Schadeformulier voor gedupeerde

Er is een schade gemeld op de bedrijfs-aansprakelijkheidsverzekering van onze cliënt.

Wij hebben begrepen dat u de gedupeerde, de schadelijdende partij bent.

Om de schade voor u te kunnen afhandelen hebben wij een aantal specifieke gegevens van u nodig.Wilt u zo goed zijn om deze hier in te vullen en het formulier te verzenden?

Uw eigen gegevens:

man/vrouw

de heermevrouw

voorletters en naam:*

adres:*

postcode:

woonplaats:*

telefoonnummer waar we u kunnen bereiken:*

mobiel:

emailadres:*

uw (IBAN) rekeningnummer:*

Gegevens omtrent de schademelding:

wat is de bedrijfsnaam van de veroorzaker?

wat is de schadedatum?*

Date

wie heeft de schade veroorzaakt?*

wilt u "ons kenmerk" uit de email hier invullen, dat bevordert vlotte verwerking.

Eigen verzekering:

Mogelijk bent u zelf voor deze schade bent verzekerd, in dat geval dient u de claim eerst bij uw eigen verzekering in te dienen.Dat is door verzekeraars afgesproken in het kader van samenloop Lees svp. hier de uitleg.De eigen verzekering kan soms een betere uitkering bieden en daarmee bent u beter af.

Bent u zelf voor deze schade verzekerd? *

JaJa, maar de verzekering betaalt niet (alles) uitNeeWeet ik niet

heeft u de schade gemeld bij uw verzekering?*

janee

Wij adviseren u de schade ook te melden bij uw eigen verzekering.

U bent wel verzekerd, maar de schade wordt niet volledig betaald. Kunt u daarvan een bewijs overleggen? bijvoorbeeld een e-mail of afwijzingsbrief?*

janee

Wilt u dat bericht dan hier svp. uploaden:*

Select File

Wilt u svp. omschrijven hoe de afwijzing in zijn werk is gegaan. Heeft u bijvoorbeeld gebeld met de verzekeraar en dit te horen gekregen? Omschrijf dit svp.*