Adolescent Intake

  • Forma de Adolescentes

  • Bienvenido al Ortodoncista

  • 1. Díganos sobre su hijo/a

  • Fecha de hoy
     / /
  • Fecha de nacimiento*
     - -
  • Genero*
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  • 2. ¿Quien esta acompañando su hijo/a ahora?

  • ¿Tiene custodia legal del niño /a ?*
  • Estado civil de parientes:

  • 3. Padres

  • Pariente
  • Fecha de nacimiento*
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  •  -
  • Pariente
  • Fecha de nacimiento
     - -
  •  -

  • 4. Persona responsable de la cuenta

  • ¿Es su Dirección lo mismo la de arriba?*
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  • 5. Seguro Primaria de Ortodoncia

  • ¿Cobertura de Ortodoncia?*
  •  -
  • Fecha de nacimiento del propietario de póliza
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  • Seguro Secundaria de Ortodoncia

  • ¿Cobertura de Ortodoncia?
  •  -
  • Fecha de nacimiento del propietario de póliza
     - -
  • ¿Alguna vez le han recetado s su hijo Fosamax o cualquier Bifosfonatos?*
  • ¿Alguna vez su hijo/a ha sido evaluado o ha recibido tratamiento de ortodoncia antes?*
  • ¿Ha habido alguna lesion en la cara, boca, dientes o mentón?*
  • ¿Se le han extirpado adenoides o amigdalas?*
  • ¿Alguna vez le han informado que a su hijo/a le faltan unos dientes o tiene dientes permanentes extra?*
  • ¿Ha tenido su hijo/a dolor/sensibilidad en la articulación de la mandíbula?*
  • ¿Se lava los dientes su hijo/a todos los días?*
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  • Fecha de la ultima visita
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  • ¿Está su hijo/a actualmente bajo cuidado de médico?*
  • ¿Ha comenzado la pubertad?*
  • ¿Ha comenzado la menstruación?
  • Por favor describa el salud de su hijo/a*
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  • 7. ¿Ha experimentado su hijo/a alguno de los siguientes problemas?

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  • 8. ¿Alguna vez su hijo/a ha experimentado alguno de lo siguiente?

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  • 9. Entiendo que la información que h proporcionado es correcta, que you sepa, que se mantendrá en la mas estricta confidencialidad u es mi responsabilidad informar esta oficina cualquier cambio en el estado medico de mi hijo/a.

    El padre o tutor que acompaña al niño/a es responsable del pago. Muestra oficina cumple con HIPAA y se compromete a cumplir o exceder exigidos por OSHA, los CDC y al ADA
  • Fecha
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