Forma de Adolescentes
Bienvenido al Ortodoncista
1. Díganos sobre su hijo/a
Fecha de hoy
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Mes
/
Dia
Año
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Nombre de su hijo/a
*
Primer Nombre
MI
Apellido
Correo Electrónico
Fecha de nacimiento
*
-
Mes
-
Dia
Año
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Genero
*
Masculino
Femenina
¿Cuántos Años tiene su hijo/a?
*
Dirección
*
Dirección de calle
Dirección de calle 2
Ciudad
Estado/Provincia
Postal / Zip Code
Grado
Numero teléfono de la casa
*
-
Codigo de area
Numero teléfono
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Siguiente
2. ¿Quien esta acompañando su hijo/a ahora?
Nombre
*
Primer Nombre
Apellido
Relación al paciente
*
¿Tiene custodia legal del niño /a ?
*
Si
No
¿A quien deberiamos dar gracias por referirlo aquí?
*
Dentista General
*
El día de la ultima visita
Lista de hermanos/hermanas con edad
Estado civil de parientes:
Soltero/a
Casado/a
Asociado/a
Separado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Other
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3. Padres
Pariente
Madre
Padre
Madrastra
Padrastro
Guardian
Nombre
*
Primer Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
*
-
Mes
-
Dia
Año
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Correo electronico
Numero de telefono
-
Codigo de area
Numero telefono
Empleador
Pariente
Madre
Padre
Madrastra
Padrastro
Guardian
Nombre
Primer Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
-
Mes
-
Dia
Año
Date Picker Icon
Correo electronico
Numero de telefono
-
Código de area
Numero telefono
Empleador
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Siguiente
4. Persona responsable de la cuenta
Nombre
*
Primer Nombre
Apellido
Relaccion
*
¿Es su Dirección lo mismo la de arriba?
*
Si
No
Dirección
Dirección de calle
Dirección de calle 2
Ciudad
Estado/Provincia
Código Postal
Numero de telefono
-
Código de area
Numero telefono
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5. Seguro Primaria de Ortodoncia
¿Cobertura de Ortodoncia?
*
Si
No
Nombre de la compañía de seguro
*
Dirección de la compañía de seguro
Dirección de calle
Dirección de calle 2
Ciudad
Estado/Provincia
Código postal
Numero teléfono del seguro
-
Código de area
Numero teléfono
# del Grupo
# de Póliza
Nombre del Propietario de Póliza
*
Primer Nombre
Apellido
Relación al paciente
*
Fecha de nacimiento del propietario de póliza
-
Mes
-
Dia
Año
Date Picker Icon
Empleador del Propietario de Póliza
Dirección del Empleador
Dirección de calle
Dirección de calle 2
Ciudad
Estado/Provincia
Código Postal
Seguro Secundaria de Ortodoncia
¿Cobertura de Ortodoncia?
Si
No
Nombre de la compañía de seguro
Dirección de la compañía de seguro
Dirección de calle
Direccion de calle 2
Ciudad
Estado/Provincia
Código Postal
Numero de teléfono
-
Código de area
Numero telefono
# de Grupo
# de Póliza
Nombre del Propietario de seguro
First Name
Last Name
Relación al paciente
Fecha de nacimiento del propietario de póliza
-
Mes
-
Dia
Año
Date Picker Icon
Nombre del Empleador del propietario
Dirección del Empleador
Dirección de calle
Dirección de calle 2
Ciudad
Estado/Provincia
Código Postal
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6. ¿Cuales son las preocupaciones principales que desea que logre la Ortodoncia para su hijo/a?
*
¿Alguna vez le han recetado s su hijo Fosamax o cualquier Bifosfonatos?
*
Si
No
¿Si?, ¿Cuando?
¿Alguna vez su hijo/a ha sido evaluado o ha recibido tratamiento de ortodoncia antes?
*
Si
No
¿Ha habido alguna lesion en la cara, boca, dientes o mentón?
*
Si
No
¿Se le han extirpado adenoides o amigdalas?
*
Si
No
¿Alguna vez le han informado que a su hijo/a le faltan unos dientes o tiene dientes permanentes extra?
*
Si
No
¿Ha tenido su hijo/a dolor/sensibilidad en la articulación de la mandíbula?
*
Si
No
¿Se lava los dientes su hijo/a todos los días?
*
Si
No
Medico de su hijo/a
Numero de telefono
-
Código de area
Numero telefono
Fecha de la ultima visita
-
Mes
-
Dia
Año
Date Picker Icon
¿Está su hijo/a actualmente bajo cuidado de médico?
*
Si
No
¿Ha comenzado la pubertad?
*
Si
No
¿Ha comenzado la menstruación?
Si
No
Por favor describa el salud de su hijo/a
*
Bien
Mas o Menos
Mal
Por favor haga una lista de las medicinas que su hijo/a esta tomando actualmente
*
Por favor haga una lista de todos los medicamentos/cosas a lo que su hijo/a es alérgico
*
Alergias a
*
Si
No
Latex
Metales/Níquel
Plásticos
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7. ¿Ha experimentado su hijo/a alguno de los siguientes problemas?
*
Si
No
Sangrado abnormal
ADD/ADHD
Cualquier Hospitalizacion
Cualquier Operación
Huesos artificiales/Válvulas articulares artificiales
Sindroma de Asperger
Asma
Autismo
Cancer
Defecto congenito del corazon
Congenital heart defect
*
Si
No
Convulsiones/Epilepsia
Diabetes
Discapacitado
Problemas de audición
Soplo Cardíaco
Hepatitis
SIDA/VIH +
Problemas en los riñones
Problemas en el Higado
Lupus
Escarlatina Reumática
Tuberculosis (TB)
Por favor discuta cualquier problema médico que su hijo haya tenido
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8. ¿Alguna vez su hijo/a ha experimentado alguno de lo siguiente?
*
Si
No
Apretar/Rechinar los dientes
Chuparse los labios
Respirar por la boca
Mordiendo las uñas
*
Si
No
Hábitos de biberón
Problemas del habla
Chuparse los dedos
Empuje de lengua
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Siguiente
9. Entiendo que la información que h proporcionado es correcta, que you sepa, que se mantendrá en la mas estricta confidencialidad u es mi responsabilidad informar esta oficina cualquier cambio en el estado medico de mi hijo/a.
El padre o tutor que acompaña al niño/a es responsable del pago. Muestra oficina cumple con HIPAA y se compromete a cumplir o exceder exigidos por OSHA, los CDC y al ADA
Autorizo al personal dental realizar los servicios dentales necesarios que mi hijo/a pueda necesitar.
*
Esta oficina se reserva el derecho de verificar el estado de crédito de los pacientes potenciales / o los padres de los pacientes antes de extender el crédito por la tarifa de tratamiento y puede, a discreción de esta oficina, el uso de los servicios de uno o mas servicios de informes de crédito.
*
Si esta oficina acepta el seguro, entiendo que soy responsable de los servicios prestados y tambien soy responsable de pagar los copagos y deducibles que mi seguro no cubre, por lo presente autorizo el pago de los beneficios del seguro grupal directamente a esta oficina. Autorizo el uso de esta firma en todos mis envios de seguros, y sean manuales o electronico.
*
Fecha
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Mes
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Dia
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