Adult Intake

  • Forma para Adultos

  • Bienvenido al Ortodoncia

  • 1. Diganos sobre usted

  • Fecha de Hoy
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  • Fecha de Nacimiento*
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  • Genero*
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  • Estado Civil

  • 2. Información del Cónyuge

  • 3. Seguro Primaria de Ortodoncia

  • ¿Tiene cobertura de Ortodoncia?*
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  • Fecha de nacimiento del propietario
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  • Seguro Secundaria de Ortodoncia

  • Cobertura de Ortodoncia
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  • Fecha de nacimiento del propietario
     - -
  • ¿Alguna vez le han recetado Fosamax o Bisfosfonatos?*
  • ¿Alguna vez ha sido valuado/a or recibido tratamiento de Ortodoncia antes?*
  • ¿Ha habido alguna lesion en la cara, boca, dientes o mentón?*
  • ¿Le han extirpado adenoides o amigdalas?*
  • ¿Le han informado que a usted le faltan unos dientes o tiene dientes permanentes extra?*
  • ¿Ha tenido dolor/sensibilidad en la articulación de la mandíbula?*
  • ¿Se lava los dientes todos los días?*
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  • Fecha de la ultima visita
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  • ¿Actualmente esta bajo del cuidado de medico?*
  • Por favor describa su salud*
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  • 5. ¿Ha tenido alguno de los siguientes problemas médicos?

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  • 6. ¿Ha tenido alguno de los siguientes?

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  • Contacto de Emergencia

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  • 7. Entiendo que la información que he proporcionado es correcta, que yo sepa, que se mantendrá en la mas estricta confidencialidad y es mi responsabilidad informar a esta oficina cualquier cambio en mi estado de salud.

    Yo soy responsable del pago. Nuestra oficina cumple con HIPAA y se compromete a cumplir o exceder exigidos por OSHA, los CDC y al ADA
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