Ukrainian United School Registration Form

Student Name / Ім'я учня

First Name / Ім'яMiddle Name / По батьковіLast Name / Прізвище

Date of Birth / Дата народження

MonthDayYear

Gender / Стать

Country of birth / Країна народження

Address / Адреса

Street Address / Квартира, Дім, Вулиця

Street Address Line 2 / Продовження адреси

City / МістоProvince / Провінція

Postal / Zip Code / Поштовий індексCountry

Mother's full name (if you register your child) / Ім'я матері (якщо реєструєте дитину)

Father's full name (if you register your child) / Ім'я батька (якщо реєструєте дитину)

E-mail / Електронна пошта

Mobile Number / Мобільний телефон

Area Code / КодPhone Number / Телефонний номер

Phone Number / Домашній номер

Area Code / КодPhone Number / Телефонний номер

Company / Місце роботи (мами чи тата)

Contact person in case of emergency (name) / Контактна особа у випадку невідкладної ситуації (ім'я)

Contact person in case of emergency (phone) / Контактна особа у випадку невідкладної ситуації (телефон)

For what GROUP are you registering / В яку ГРУПУ ви реєструєтесь

Choose option / Оберіть зі списку

Level of Ukrainian language / Рівень володіння Українськю мовою

Few words about your connections with Ukraine and Ukrainian culture / Декілька слів про Ваші зв'язки з Україною та Українською культурою

Can we take pictures of your kid/kids for School's posts on Social Media? / Чи дозволяєте Ви робити фото вашої дитини/ дітей та використовувати ці фото на сторінці в соціальній мережі?

Please list all allergies and medical conditions of your child that we should know about / Зазначте всі алергії та стан здоров'я про які ми повинні знати

If your child carries epi-pen or other medication to school - please provide all instructions and dosage here / Якщо Ваша дитина носить з собою епі-пен чи інші медичні препарати проти алергії чи які системно приймає - повідомте нам всі деталі в цій формі.

Signature / Підпис

Student Registration Form