PDR Öğrenci Randevu Formu
Sizinle iletişime geçebilmemiz için lütfen aşağıdaki formu doldurunuz!
Ad-Soyad
*
İlk isim
Soyisim
Mail Adresi
*
Telefon Numarası
*
-
Doğum Tarihi
*
Lütfen ay seçin
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
Ay
Lütfen gün seçin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Gün
Lütfen yıl seçin
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Yıl
Cinsiyet
*
Please Select
Erkek
Kadın
Diğer
Boy(cm)
*
Kilo(kg)
*
Okuduğunuz Bölüm / Program
*
Sınıf
*
Hazırlık
1. Sınıf
2. Sınıf
3. Sınıf
4. Sınıf
Yüksek Lisans / Doktora
Okula giriş yılınız
*
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Öğrenim şekliniz
*
Tam Burslu
Kısmi Burslu
Burssuz
Nerede / Kiminle yaşıyorsunuz?
*
Aile
Arkadaş
Yalnız
Yurt
Diğer
Daha önce psikolojik / psikiyatrik yardım aldınız mı?
*
Hayır
Evet, İstanbul Topkapı Üniversitesi PDR'den
Evet, İstanbul Topkapı Üniversitesi PDR dışından
Evet, hem okuldan hem dışardan
Daha önce bir psikiyatrik ilaç kullandınız mı?
*
Evet
Hayır
Cevabınız evet ise lütfen ilacın/ilaçların adını ve dozunu belirtiniz.
Halen kullanmakta olduğunuz bir psikiyatrik ilaç var mı?
*
Evet
Hayır
Cevabınız evet ise lütfen ilacın/ilaçların adını ve dozunu belirtiniz.
İstanbul Topkapı Üniversitesi PDR'ye başvurma nedeniniz / terapiden beklentiniz nedir? (Lütfen şikayetlerinizi kısaca belirtin)
*
Şikayetleriniz ne zamandır devam ediyor?
*
Son 1 aydır
1 - 6 aydır
6 ay - 1 yıldır
1 - 5 yıldır
5 yıldan fazla
Bu sıkıntılar gündelik yaşamımızı ne kadar etkiliyor?
*
Hiç / Çok az
Az
Orta düzeyde
Fazla
Çok fazla
Bu sıkıntılarla ilgili aile ve/veya sosyal çevrenizden ne kadar destek alabiliyorsunuz?
*
Hiç / Çok az
Az
Orta düzeyde
Fazla
Çok fazla
Lütfen randevu almak istediğiniz günü ve saati seçiniz. Randevunun teyiti için sizinle iletişime geçeceğiz.
*
Pazartesi 09.00-10.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Pazartesi 10.00-11.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Pazartesi 11.00-12.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Pazartesi 13.00-14.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Pazartesi 14.00-15.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Pazartesi 15.00-16.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Pazartesi 16.00-17.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Pazartesi 17.00-18.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Salı 09.00-10.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Salı 10.00-11.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Salı 11.00-12.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Salı 13.00-14.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Salı 14.00-15.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Salı 15.00-16.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Salı 16.00-17.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Salı 17.00-18.00 / Uzm. Psk. Selina Keskinkılıç
Çarşamba 09.00-10.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Çarşamba 10.00-11.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Çarşamba 11.00-12.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Çarşamba 13.00-14.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Çarşamba 14.00-15.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Çarşamba 15.00-16.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Çarşamba 16.00-17.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Çarşamba 17.00-18.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Cuma 09.00-10.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Cuma 10.00-11.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Cuma 11.00-12.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Cuma 13.00-14.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Cuma 14.00-15.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Cuma 15.00-16.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Cuma 16.00-17.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Cuma 17.00-18.00 / Uzm. Psk. Bedirhan Gınalı
Formu Gönder
Should be Empty: