Herzlich Willkommen zu ihrem Reflux Test!
Dieser kurze Test kann Ihnen sagen, ob Sie von einem Besuch in einem auf Refluxerkrankungen spezialisiertem Zentrum profitiern können. Dort besteht die Möglichkeit einer erweiterten Diagnostik und Sie können mehr über neue Reflux-Behandlung Optionen wie die EndoStim-Therapie erfahren. Am Ende des Tests finden Sie die Kontaktdaten zu einem Refluxspezialisten in ihrer Nähe.
Seit wie vielen Jahren leiden Sie unter der Refluxkrankheit (GERD)?
*
Bitte Auswahl treffen
1-2 Jahre
3-5 Jahre
länger als 5 Jahre
Wie lange nehmen Sie schon Säureblocker (PPI) wie z.B. Omeprazol oder Pantoprazol ein?
*
Bitte Auswahl treffen
Ich nehme keine PPI ein
kürzer als 1 Jahr
1-2 Jahre
3-5 Jahre
länger als 5 Jahre
Wie häufig nutzen Sie PPI?
*
Bitte Auswahl treffen
täglich/fast täglich
Mehrmals in der Woche
Nach Bedarf/spontan
Ich nehme keine PPI ein
Auf einer Skala von 1 bis 5, wie zufrieden sind Sie mit Ihrer GERD-Behandlung?
1
2
3
4
5
unzufrieden
zufrieden
1 is unzufrieden, 5 is zufrieden
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Zu Ihren Symptomen
Bitte beantworten Sie die Fragen, indem Sie jeweils ein Kästchen pro Zeile ankreuzen. Die Fragen beziehen sich auf die letzten 7 Tage.
An wie vielen Tagen hatten Sie Sodbrennen oder Verdauungsprobleme?
*
Nie
1 Tag
2-3 Tage
4-7 Tage
Wie häufig ist bei Ihnen saurer Mageninhalt (Flüssigkeiten oder Speisen) zurück in den Hals oder Mund geflossen?
*
Nie
1 Tag
2-3 Tage
4-7 Tage
Wie häufig hatten Sie Schmerzen im Oberbauch?
*
Nie
1 Tag
2-3 Tage
4-7 Tage
Wie häufig litten Sie an Übelkeit?
*
Nie
1 Tag
2-3 Tage
4-7 Tage
Wie häufig konnten Sie auf Grund von Sodbrennen, Verdauungsproblemen und/oder saurem Auftsoßen nachts nicht gut schlafen?
*
Nie
1 Tag
2-3 Tage
4-7 Tage
Wie häufig nahmen Sie auf Grund Ihres Sodbrennens und/oder sauren Auftsoßen zusätzlich zu den von Ihrem Arzt verordneten Medikamenten (PPI) weitere Medikamente ein?
*
Nie
1 Tag
2-3 Tage
4-7 Tage
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Kontaktieren Sie einen Spezialisten für Reflux
Vielen Dank für das Ausfüllen der Selbsteinschätzung. Es scheint, dass Sie trotz der Einnahme von Medikamenten noch von Reflux-Symptome haben. Sie können von der Beratung in einem auf die Refluxerkrankung spezialistem Zentrum profitieren und sich dort über zusätzliche diagnostische und / oder Behandlungsmöglichkeiten informieren. Füllen Sie das untenstehende Kontaktformular aus, um einen Reflux-Spezialisten in Ihrer Nähe zu kontaktieren.
Vollständiger Name
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Telefonnummer
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Telefonnummer
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E-Mail-Adresse
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Sonstige Kommentare
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Ich willige ein, dass EndoStim Inc. meine vorstehenden Angaben (Name, Anschrift, E-Mail, Angaben zu meiner Refluxerkrankung etc.), einschließlich der von mir angegebenen Gesundheitsdaten, zum Zwecke der Kontaktaufnahme an die Behandlungszentren in meiner Nähe übermittelt und diese Behandlungszentren mich anschließend per E-Mail kontaktieren, um mich über Behandlungsmöglichkeiten zu informieren. Meine Einwilligung kann ich jederzeit gegenüber EndoStim Inc. widerrufen (z.B. per E-Mail an info@EndoStim.com).
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Ich bin damit einverstanden, dass EndoStim Inc. mir regelmäßig Informationen zu EndoStim und der Refluxkrankheit per E-Mail zuschickt. Meine Einwilligung kann ich jederzeit gegenüber EndoStim Inc. widerrufen (z.B. per E-Mail an info@EndoStim.com).
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