Fecha
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Día
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Mes
Año
Fecha
Nombre Completo de quien reporta
Tipo de Evento
*
Incidente
Acto Inseguro ( de las personas)
Condición Insegura (del Entorno)
Lugar Específico donde se presentó o se está presentando. Por favor realice una descripción detallada
¿Porqué cree que se está presentando la situación?
Evidencias ( Fotografías, Documentos Etc)
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