Ficha de pré inscrição: Desafio de Antonina Ciclismo de estrada 2017
Valor da Inscrição R$ 80,00 reais
Categoria
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Open Masculino (90 km)
Master A - 30 a 39 (90 km)
Master B - 40 a 49 (90 km)
Open Feminino (60 km)
Master C - 50+ (60 km)
Nome Completo
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E-mail
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CPF
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WhatsApp
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Data de Nascimento
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-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Tipo Sanguíneo
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A+
B+
AB+
O+
A-
B-
AB-
O-
Plano de Saúde com telefone
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Possui alguma alergia? Se sim descreva:
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Em caso de acidente, indique um responsável e telefone:
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Profissão
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Equipe / Patrocínio
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Declaro estar apto e bem de saúde para participar do evento
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Declaro estar bem de saúde para participar do evento
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