FORMULAIRE A REMPLIR POUR AVOIR UNE SOUMISSION D'ASSURANCE AUTOMOBILE
Prénom et nom du propriétaire
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Prénom
Nom de famille
Date de naissance
jour - mois - année
Adresse
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Adresse de la rue
nom de rue ; 2ème ligne
Ville
Province
Code Postal
Email
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exemple@exemple.com
Votre profession
Afin d'obtenir la meilleure prime auprès des assureurs, nous autorisez-vous à ce que l'on demande votre score de crédit, ceci n'a aucun impact sur votre dossier de crédit.
OUI
NON
Avez-vous un dossier criminel
Avez-vous déjà été annuler ou résilier par une compagnie d'assurance
Est-ce que votre permis de conduire a été résilié ou suspendu dans les 3 dernières années
Depuis quand avez-vous de l'assurance auto
Nom de l'assureur actuel
Date d'achat du véhicule
Page suivante.....
Marque du véhicule
ex: Honda, Mazda, Ford.....
Modèle du véhicule
ex: Corolla, Escape.....
Année du véhicule
Numéro de série du véhicule
Utilisation du véhicule
Promenade
Affaires moins de 5000 km par année
Affaires plus de 5000 km par année
Commerciale
Combien de km par année
Combien de km de votre résidence à votre travail
Est-ce que le véhicule est une location ou un achat
Location
Achat
Nom du créancier ou locateur
Protections
Collision
Accident sans collision
FAQ 27 (véhicule loué ou emprunté)
FAQ 34
FAQ 20 (véhicule de remplacement)
Valeur à neuf ou valeur de remplacement
Assistance routière
Avez-vous eu des sinistres ou réclamations dans les 6 dernières années
Si vous avez eu des réclamations, décrire la (les) réclamation (s)
Si vous le désirez, vous pouvez nous faire parvenir votre copie de police actuelle, ceci nous permettra de savoir vos couvertures actuelles.
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Votre prime d'assurance actuelle
Cette donnée nous aidera pour le marchandisage avec les assureurs
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