הריני מבקש ממעסיקי לנכות משכרי דמי חבר להסתדרות העובדים הכללית החדשה וזאת בהתאם להחלטות מוסדותיה, ולהעביר את פרטי תשלום דמי החבר להסתדרות העובדים הכללית החדשה דרך מקום העבודתי.
אני הח"מ מבקש/ת להתקבל כחבר/ה בהסתדרות וחברת העובדים (ח''ע).
אני סטודנט ועובד כשכיר.
גילי מעל 18שנים. הנני מאשר/ת את נכונותם של הפרטים האישיים.
הנני מתחייב/ת למלא אחר הוראות חוקת ההסתדרות וחברת העובדים ותקנותיהן, ואחר כל החלטה והוראה של מוסדותיהן המוסמכים, כפי שיתקבלו מעת לעת.
ידוע לי כי ההסתדרות, או מי שיוסמך לכך על ידה, רשאית לקבל עדכון ממאגרי המידע של משרד הפנים אודות הפרטים הכלולים בבקשתי זו. הנני מסכים/ה כי פרטים אלה ישמשו לדיוור ישיר בהתאם לצרכי ההסתדרות וח''ע.
הריני להודיע על הפסקת חברותי בכל ארגון עובדים אחר, ככל שזו קיימת.