PASO 1: Datos del niño o niña
Por favor complete los siguientes pasos con la información solicitada:
Nombre
*
Primer Nombre
Apellido
Cédula
Cédula
Fecha Nacimiento
*
-
Day
-
Month
Year
Fecha
Hermanos en el centro:
Si
No
Cantidad:
Fotografía
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PASO 2: Datos de los padres
El niño(a) vive con:
Ambos padres
Padre
Madre
Otros
Contacto Principal
Padre
Madre
Información de la Madre
Nombre de la Madre
Nombre
Apellidos
Cédula
Cédula
Teléfono
Teléfono
Dirección
Dirección
Linea 2
Ciudad
Provincia
Zip Code
Email
ejemplo@ejemplo.com
Lugar de Trabajo
Empresa
Teléfono del Trabajo
Teléfono del Lugar del Trabajo
Información del Padre
Nombre del Padre
Nombre
Apellidos
Cédula
Cédula
Teléfono
Teléfono
Dirección
Dirección
Linea 2
Ciudad
Provincia
Zip Code
Email
ejemplo@ejemplo.com
Lugar de Trabajo
Empresa
Teléfono del Trabajo
Teléfono del Lugar del Trabajo
Información del Tutor o Persona Responsable
Nombre
Nombre
Apellidos
Cédula
Cédula
Parentesco
Parentesco
Teléfono
Teléfono
Dirección
Dirección
Linea 2
Ciudad
Provincia
Zip Code
Email
ejemplo@ejemplo.com
Lugar de Trabajo
Empresa
Teléfono del Trabajo
Teléfono del Lugar del Trabajo
PASO 3: Condición de salud del niño (a)
Padece de alguna enfermedad Crónica
*
Si
No
Detalle la enfermedad y el tratamiento utilizado
*
¿Es alérgico a algún alimento o medicamento?
*
En caso de no ser alérgico indicar que el niño (a) no es alérgico.
Observaciones
PASO 4: Personas Autorizadas
Si desea que otras personas sean autorizadas a retirar al niño(a) del Centro Educativo, por favor indicar los datos de estas personas en el siguiente cuadro:
Rows
Nombre Completo
Cédula
Parentesco
Teléfono
1
2
3
4
5
PASO 5: Confirmación
Observaciones adicionales
Firma de la Persona Responsable del menor de Edad.
Enviar
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