Aansprakelijkheidsformulier

Aansprakelijkheidsformulier

Minnelijke vaststelling van schade zonder erkenning van aansprakelijkheid, opgesteld volgens Assuralia overeenkomst
EurofiberOrange / MobistarProximusOther
Eigenaar van de beschadigde inrichting:
Aard van de werken:
Plaats van de werken:
Diepte van de graafwerken:
Schade vastgesteld op:

DagMaandJaarUurMinuten
Aard van het beschadigd net:
Andere:
Vul hier een andere soort schade in
Aard van schade:
Andere:
Vul hier een andere soort schade in
Bescherming van de ondergrondse uitrusting:
door
in (materie)
Diepte van de beschadigde leiding t.o.v. oorspronkelijk peil van het terrein voor de aanvang der werken:
cm
Oorzaak
plaatnr:
Persoon die de schade veroorzaakte:
Naam:
Functie:
Werkgever van 11:
Naam:
Adres:
Telefoon:
BA-verzekeraar van 12:
Naam:
Polisnummer:
Voorzorgsmaatregelen:
Liggingsplannen ter plaatste
Liggingsplannummer:
Referte planaflevering:
Sporen van sondering door dwarssleuven:
op
meter van de schadeplaats

Overeenkomst