You can always press Enter⏎ to continue
Crew Registration
Hai , Donor! Silahkan masukkan data registrasi Habitat Crew. Ketelitian dalam memasukkan data akan sangat membantu dalam melakukan donor care. Terima kasih!! :)
6
Questions
START
1
INFORMASI CREW
*
This field is required.
Nama Crew
Tanggal Pendaftaran
Previous
Next
Submit
Press
Enter
2
NAMA DONASI CREW
*
This field is required.
NAMA LENGKAP
ALAMAT
TANGGAL LAHIR
EMAIL
NO TELP / HANDPHONE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
3
INFORMASI DONASI
*
This field is required.
*sertakan kode 1di belakang nominal jika donasi menggunakan GOPAY* contoh : Rp 500,001
Please Select
1 TAHUN
2 TAHUN
3 TAHUN
Please Select
Please Select
1 TAHUN
2 TAHUN
3 TAHUN
KOMITMEN
Please Select
Rp 50.000
Rp 100.000
Rp 200.000
Rp 300.000
Rp 500.000
Rp 1.000.000
Please Select
Please Select
Rp 50.000
Rp 100.000
Rp 200.000
Rp 300.000
Rp 500.000
Rp 1.000.000
JUMLAH DONASI
Please Select
BCA: 210.300.2958 a/n Habitat Kemanusiaan Ind Yay
MANDIRI: 102.005.555.1235 a/n Habitat Kemanusiaan Indonesia
BNI: 100.920.8899 a/n Yayasan Habitat Kemanusiaan Indoensia
Please Select
Please Select
BCA: 210.300.2958 a/n Habitat Kemanusiaan Ind Yay
MANDIRI: 102.005.555.1235 a/n Habitat Kemanusiaan Indonesia
BNI: 100.920.8899 a/n Yayasan Habitat Kemanusiaan Indoensia
REKENING HABITAT FOR HUMANITY INDONESIA
Previous
Next
Submit
Press
Enter
4
INFORMASI KARTU KREDIT
(hanya diisi untuk anggota yang melakukan donasi dengan kartu kredit)
NAMA DI KARTU
NOMOR KARTU
TANGGAL KADALUARSA (BULAN / TAHUN)
Please Select
Setiap tanggal 5
Setiap tanggal 20
Please Select
Please Select
Setiap tanggal 5
Setiap tanggal 20
TANGGAL DONASI
Previous
Next
Submit
Press
Enter
5
UNGGAH KARTU IDENTITAS
*
This field is required.
(KTP / SIM / PASSPORT)
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size
: 10.6MB
Browse Files
Cancel
of
Previous
Next
Submit
Press
Enter
6
UNGGAH COPY SETORAN
*
This field is required.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size
: 10.6MB
Browse Files
Cancel
of
Previous
Next
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
6
See All
Go Back
Submit