טופס תלונה

עיריית לוד

הממונה על תלונות הציבור

טופס תלונה
פרטי המתלונן (המתלונן בעצמו או שמתלוננים בשמו , בהרשאתו)*

שם פרטישם משפחה
תעודת זהות*
כתובת*

רחוב + מספר

Street Address Line 2

עירState / Province

מיקוד
טלפון*
דוא"ל*
example@example.com
שם מגיש התלונה בשם המתלונן*

שם פרטישם משפחה
תעודת זהות*
כתובת*

רחוב + מספר

Street Address Line 2

עירState / Province

מיקוד
דוא"ל*
example@example.com
טלפון*
אופן קבלת הסכמת המתלונן להגשת התלונה*
סמן את הסכמתך

מגיש תלונה בשם המתלונן (נא לסמן V)
צירוף קובץ ייפוי כח*

צרף קבצים

Cancelof
פרטי התלונה
נגד מי התלונה*
נושא התלונה*
תאריך המקרה*

יוםחודששנה
פרטי התלונה*
פעולות שבוצעו לפתרון הבעיה*
האם הנושא נידון בבית משפט, בית דין או שבית המשפט או בית הדין הכריע בו?*
האם הוגשה תלונה בענין למבקר המדינה ו/או נציב תלונות הציבור?*
סעד מבוקש*
חתימה:
שם מלא*
תעודת זהות*
צירוף קבצים רלוונטים*

צרף קבצים

Cancelof
נא להזין את האותיות בשורה מטה*
טופס זה נבנה על ידי חברת מטרופולינט בע"מ
Should be Empty:

עיריית לוד

הממונה על תלונות הציבור

טופס תלונה

פרטי התלונה