ΛΟΓΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΝΗΛΙΚΑ
Ημερομηνία
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Ατομικά Στοιχεία
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
*
Όνομα
Επίθετο
Ημερομηνία Γέννησης
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Διεύθυνση
Διεύθυνση Κατοικίας
Πόλη
Τηλέφωνο Επικοινωνίας
*
Format: (000) 000-0000.
Email
διεύθυνση email
Τα στοιχεία δόθηκαν από
Σχέση με τον ασθενή
Παραπομπή από
*
Αιτία παραπομπής
Οικογενειακή Κατάσταση
Συμπληρώστε τη λίστα του άμεσου οικογενειακού περιβάλλοντος
Όνομα - Ηλικία - Σχέση
Πρόσωπα που ζούν στο ίδιο σπίτι
Μητρική Γλώσσα
Ανώτατο Μορφωτικό Επίπεδο
Δημοτικό
Γυμνάσιο
Λύκειο
Μεταπτυχιακό
Διδακτορικό
Επάγγελμα
Λόγοι Επίσκεψης / Αίτημα
Ποιοί ήταν οι λόγοι που σας οδήγησαν εδώ σήμερα;
Ποιό είναι το πρόβλημα επικοινωνίας που αντιμετωπίζετε;
Πότε ξεκίνησε το πρόβλημα;
Πώς επικοινωνείτε; (γραπτώς,προφορικά,κτλ)
Υπάρχουν στιγμές κατά τη διάρκεια της ημέρας που επικοινωνείτε καλύτερα; χειρότερα;
Πώς ανταποκρίνονται οι άλλοι στον τρόπο επικοινωνίας σας;
Έχετε παρατηρήσει βελτίωση στο πρόβλημα επικοινωνίας σας που αντιμετωπίζετε;
Έχετε επισκεφθεί ξανά λογοθεραπευτή; Αν ναι, πότε και για πόσο καιρό;
Ποιά η διάγνωση;
Γιατί σταματήσατε;
Έχετε επισκεφθεί άλλους ειδικούς; (π.χ. φυσιοθεραπευτή, εργοθεραπευτή, κ.α.) Αν ναι, ποιούς και γιατί;
Ιατρικό Ιστορικό
Αίτια πιο πρόσφατης νοσηλείας:
Ημερομηνία συμβάντος
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Ημέρες νοσηλίας:
Κλινική νοσηλείας
Ιατρική Διάγνωση (αν υπάρχει)
Χειρουργικές επεμβάσεις
Φαρμακευτική αγωγή
Αλλεργίες
Υπάρχει ιστορικό παθήσεων;
Εγκεφαλικό
Γλωσσική διαταραχή
Άνοια
Νευρολογική ασθένεια
Τραύμα κεφαλής
Επιληψία
Κλινική κατάθλιψη
Ψυχιατρική ασθένεια
Χρήση αλκοόλ/ουσιών
Άλλη ασθένεια
Υπήρχε κάποια αναπηρία πρίν το επεισόδιο; (αν ναι, ποιά)
Κινητικότητα
Φυσιολογική
Παθολογική
Αν είναι παθολογική
Προβλήματα όρασης
Προβλήματα ακοής
Προβλήματα κατάποσης (αν ναι, ποιο είναι και πότε ξεκίνησε)
Υποβολή
Should be Empty: