ΛΟΓΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΙΔΙΟΥ
Ημερομηνία
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Ατομικά Στοιχεία
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
*
Όνομα
Επίθετο
Ημερομηνία Γέννησης
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Σχολείο
Τάξη
Όνομα πατέρα
Όνομα
Επίθετο
Ηλικία (προαιρετικό)
Επάγγελμα
Όνομα μητέρας
Όνομα
Επίθετο
Ηλικία (προαιρετικό)
Επάγγελμα
Αδέρφια
Όνομα και ηλικία
Μιλάτε κάποια άλλη γλώσσα στο σπίτι;
Ποιά
Διεύθυνση
Διεύθυνση Κατοικίας
Πόλη
Τηλέφωνο Επικοινωνίας
*
Format: (000) 000-0000.
Email
*
διεύθυνση email
Παραπέμπεται από
*
Τα στοιχεία δόθηκαν από
Λόγοι επίσκεψης / Αίτημα
Ποιοί ήταν οι λόγοι που σας οδήγησαν εδώ σήμερα; Γιατί προσήλθατε τώρα;
Πως και πότε ξεκίνησε η δυσκολία;
Ο ίδιος / ίδια έχει καταλάβει τη δυσκολία του; Αν ναι, πως αντιδρά σε αυτό;
Βελτιώνεται ή επιδεινώνεται η δυσκολία του σε σχέση με τις καταστάσεις;
Αν ναι, ποιές είναι αυτές;
Όνομα - Ηλικία - Σχέση
(Εαν δεν υπάρχει λεκτική επικοινωνία) Πως επικοινωνεί συνήθως το παιδί; (Φωνές, χειρονομίες)
Έχει ξανακάνει λογοθεραπεία; Για πόσο καιρό;
Γιατί σταματήσατε;
Προηγούμενη Λογοθεραπευτική Διάγνωση (αν υπάρχει)
Έχετε επισκεφθεί άλλους ειδικούς;
Ιατρική Διάγνωση; (αν υπάρχει)
Ιατρικό ιστορικό
Διάρκεια εγκυμοσύνης
Ήταν πρόωρο το παιδί; (αν η παραπάνω απάντηση δεν είναι ακριβής)
Παρουσιάστηκαν ασθένειες ή επιπλοκές κατα τη διάρκεια της εγκυμοσύνης;
Αν ναι, πως αντιμετωπίστηκαν;
Περάσατε κάποιες σοβαρές ασθένειες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σας;
Λήψη φαρμάκων κατά την κύηση;
Ατυχήματα - τραυματισμοί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης;
Κάπνισμα κατά την εγκυμοσύνη(αν ναι, σε τι ποσότητα)
Υπήρξε κατανάλωση αλκοόλ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης;
Είχατε φυσιολογικό τοκετό; Σε περίπτωση καισαρικής, ήταν προγραμματισμένη ή έκτακτη;
(Αν ήταν έκτακτη η καισαρική) Για ποιό λόγο;
Περιέλιξη ομφάλιου λώρου
Τι ασθένειες έχει περάσει το παιδί;
Συχνές λαρυγγίτιδες;
Κρεατάκια;
Συχνές ωτίτιδες;
Σε ποιές ηλικίες;
Έχετε επισκεφτεί ΩΡΛ;
Υγρό στο αυτί; Σωληνάκια στο αυτί;
Έχετε λόγους να πιστεύετε ότι δεν ακούει καλά το παιδί; Πως είναι η ακοή του;
Έχετε κάνει ποτέ ακουόγραμμα;
Έχει εισαχθεί ποτέ σε νοσοκομείο;
Αν ναι, γιατί;
Αν ναι σε ποιά ηλικία;
Επιληπτικές κρίσεις;
Παιδικός διαβήτης;
Άσθμα
Αλλεργίες (και αν ναι, πως εκδηλώνονται;)
Τραυματισμοί στο κεφάλι
Χειρουργικές επεμβάσεις
Χαλινός
Αναπτυξιακό Ιστορικό
Πότε εκανε τους πρώτους ήχους;
Πότε βάδισε;
Πότε είπε τις πρώτες λέξεις;
Πότε έκανε προτάσεις δυο-τριών λέξεών;
Πότε ενεπλάκη σε συζήτηση;
Πότε κάθισε;
Πότε μπουσούλησε;
Πότε περπάτησε χωρίς βοήθεια;
Πότε έφαγε χωρίς βοήθεια;
Πότε κατέκτησε τον έλεγχο σφικτήρων;
Πιπίλιζε το δάκτυλο του ή έκανε χρήση πιπίλας;
Για πόσο καιρό;
Εξώθηση της γλώσσας;
Διατροφή
Τρώει πολλά και διαφορετικά φαγητά (μασάει σκληρές τροφές);
Υπάρχουν τροφές που τις αλέθετε για να τις φάει;
Έχετε παρατηρήσει να πνίγεται συχνά όταν τρώει ή πίνει υγρά;
Πίνει με καλαμάκι;
Εμφανίζει σιελόρροια;
Κοινωνικό Ιστορικό
Ποιοί μένουν στο σπίτι;
Με ποιόν περνάει τον περισσότερο χρόνο το παιδί;
Υπάρχουν προβλήματα λόγου και ομιλίας σε άλλο μέλος της οικογένειας;
Αν ναι, πως αντιμετωπίστηκαν;
Σχέσεις / συμπεριφορά με τα μέλη της οικογένειας;
Πως αντιμετωπίζετε τη δυσκολία στο σπίτι;
Διορθώνετε το παιδί;
Πως αντιδρά στις διορθώσεις;
Περιγράψτε μια τυπική μέρα του παιδιού
Εκπαιδευτικό Ιστορικό
Πότε πρωτοπήγε σχολείο;
Υπήρχαν δυσκολίες προσαρμογής στο νέο περιβάλλον;
Σχέσεις / συμπεριφορά με άλλους (σχολείο, δάσκαλοι, φίλοι)
Πως αντιμετωπίζεται η δυσκολία στο σχολείο;
Ποιά είναι η γνώμη του εκπαιδευτικού για τις δυσκολίες του παιδιού σας;
Σχολική επίδοση
Κατα τη γνώμη σας, τα πρόσωπα εκτός του κοντινού περιβάλλοντος καταλαβαίνουν το παιδί σας όταν μιλάει;
Ποιές είναι οι αγαπημένες του ασχολίες;
Υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να αναφέρετε το οποίο πιστεύετε ότι θα βοηθήσει να κατανοήσω καλύτερα το παιδί ή την οικογένεια;
Παρατηρήσεις / σχόλια
Υποβολή
Should be Empty: