Kuuloxi tilauslomake

Korvakappaleiden Tilauslomake

Lomakkeen täyttö ja lähetys on turvallista, koska lomake on suojatussa yhteydessä ja tiedot lähetetään kryptattuna. Yhteys ja tietojen salaus täyttää HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) vaatimukset. Lomaketietojen palvelin sijaitsee EU alueella.
Perustiedot
Tilaajaorganisaatio*
Maksusitoumusnumero
Asiakkaan nimi
Asiakkaan syntymävuosi
muodossa 1980
Kuulontutkija
Tuotteen toimitus

TilaajaPotilas tai organisaatioNouto Kuuloxista
Potilaan nimi

EtunimiSukunimi
Potilas tai organisaatio
Toimitusosoite:
Postinumero ja toimipaikka:
Laskutettava eri kuin tilaaja:

Kyllä
Laskutustiedot (organisaatio tai henkilö)
Täytetään, jos on eri kuin tilaaja.
Laskutusosoite:
Viite / viitenumero
Postinumero ja toimipaikka:
Laskutusosoitteen
Haluttu toimituspäivä:
Pikavalmistus

48 h kovat ja pehmeät. 5 vrk Thermoflex
Korvakappaleiden normaali valmistusaika on 2 viikkoa tilauksen saapumisesta meille.

Pikavalmistus tehdään ja lähetetään 48 tunnissa tilauksen saapumisesta meille. Thermoflex lähetetään 5 vrk sisällä tilauksen saapumisesta.
Lisätiedot
Materiaalitiedot
Korvakappale

VasenOikea
Materiaali

KovaPehmeäThermoflex
Kuulokoje
Koukku

TavallinenPlus-letku lukollaDW-letku lukollaBagge
Väri

KirkasRoosaSininenVihreäPunainenKeltainenMusta
Värjätyt kanaalit:

Kyllä
Koristetimantit väri:

KirkasLilavaalean punainenvaalean sininen
Glitteri väri:

HopeaPinkkiKultaSininenPunainenVihreä
Kanaalin pituus

LongMediumShort
Helixosan pituus

LongMediumShort
Äänikanava:
Millimetreinä
Ventti (valinta)

AvoinPorrastettu (step-vent)
Ventti (vasen)
millimetriä
Allergiapinnoite Optiglaze:

Kyllä
Ventti (Oikea)
millimetriä
Mallin valinta
Siluetti

Siluetti -malli
Kaiverrettu

Kaiverrettu -malli
Puolikonkka

Puolikonkka-malli
Kanaali

Kanaali-mallituella
Micro -malli

Rite / RIC / RIEOhutletkutuella
Kuulokkeen/ohutletkun malli
Kevennetty

kevennetty
Semisiluetti

Semisiluetti - malli
Valmistajan vakuutus:

Vakuutan, että korvakappale on lain terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden (EU 2017/745 (MDR), luokka lla) olennaisten vaatimusten mukainen ja tarkoitettu vain edellä mainitun potilaan käyttöön. Valmistaja: Kuuloxi Oy, Ilmarisenkatu 4, 40100 Jyväskylä. Puh 010 419 6644.
Liitä tilaukselle skannattu korvamalli

Lataa
Voit ladata tilaukselle useampia liitetiedostoja. Cancelof
Lisätiedot
Anna tarvittaessa lisätietoja tilaukselle.
Should be Empty:

Korvakappaleiden Tilauslomake

Valmistajan vakuutus: