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Nombre completo*
Correo Electronico*
example@example.com
Datos de contacto*
(teléfono/Skype/Whatsapp/otros)
Institución*
Descripción de la Institución*

(Actividad principal, cantidad de usuarios/clientes, cobertura geografica, etc)0/100
Cargo*
Sitio de instalación del servidor*
(Ciudad, Pais, datacenter)
Ancho de banda disponible*
Cuento con IPv6 operativo*

SINO
Indique el rango de direcciones IPv4 otorgados por LACNIC*
Indique el rango de direcciones IPv6 otorgados por LACNIC*
Sistema autónomo propio*
Sistemas autónomos con los cuales intercambia tráfico*
¿Requiere financiamiento para adquirir el servidor?*

SiNo
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