INSCRIPTION AU RÉSEAU RPC-PREV

Le formulaire qui suit permettra votre inscription au réseau RPC-PREV. Vous avez la possibilité de vous inscrire à titre personnel et/ou d’inscrire l’organisation au sein de laquelle vous travaillez. Les informations demandées sont nécessaires pour procéder à une inscription. Par contre, il est possible de s’inscrire sans toutefois autoriser la diffusion des informations recueillies sur le site Web du RPC-PREV. Veuillez simplement cocher la case appropriée concernant les informations pour lesquelles la diffusion n’est pas autorisée.

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Votre nom*

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Courriel*

exemple@exemple.com

Travaillez-vous pour une organisation située au Canada?*

OuiNon

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Je m’inscris à titre personnelJ’inscris mon organisation

Cochez la ou les cases qui correspondent à votre choix d’inscription:*

Je m’inscris à titre personnelJ’inscris mon organisation non-canadienne

Nom de votre organisation

Si vous inscrivez votre organisation: J’ai l’autorité nécessaire pour inscrire mon organisation au réseau RPC-PREV et pour autoriser la diffusion des informations fournies ci-dessous. // If you are registering as an organization, please specify: I have the authority to register my organization with the CPN-PREV network and to authorize the disclosure of the information provided below.

OuiNon

Si vous n’êtes pas une personne autorisée, veuillez s'il-vous-plaît transmettre ce formulaire à une personne habilitée à inscrire votre organisation.

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JE M’INSCRIS À TITRE PERSONNEL

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Numéro civique et nom de la rue

Adresse de la rue (2ème ligne)

VilleProvince

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Téléphone

Numéro de téléphone

Adresse courriel

exemple@exemple.com

Pages professionnelles (ex. site web, LinkedIn, Facebook, Twitter). Si aucune, inscrivez N/A.

Domaine dans lequel vous travaillez:

Votre fonction/titre:

Nom de l'organisation pour laquelle vous travaillez:

Décrivez en quelques lignes la nature de votre travail en lien avec la prévention et/ou l'intervention en matière de radicalisation et d'extrémisme violent:

Auprès de quel(s) public(s) considérez-vous faire de la prévention et/ou de l'intervention en matière de radicalisation et d'extrémisme violent ? (cochez toutes les cases qui s'appliquent) :

	Oui	Non
Individus/population générale (non à risque)
Individus/populations à risque
Individus en processus de radicalisation violente

Je consens à ce que les informations suivantes soient publiées sur le site web du CPN-PREV:

	Je consens à ce que cette information soit diffusée	Je ne consens pas à ce que cette information soit diffusée
Nom et prénom
Adresse
Téléphone
Courriel
Domaine de travail
Pages professionnelles
Votre fonction
Nature de votre travail
Populations auprès desquelles vous travaillez

J'INSCRIS MON ORGANISATION

Nom de l'organisation

Adresse civile

Numéro civique et nom de la rue

Adresse de la rue (2ème ligne)

VilleProvince

Code Postal

Téléphone

Numéro de téléphone

Adresse courriel de l'organisation

exemple@exemple.com

Site Web et pages professionnelles de l'organisation (ex. LinkedIn, Facebook, Twitter). Si aucune, inscrivez N/A.

Nom complet de la personne-ressource au sein de l'organisation

PrénomNom de famille

Adresse courriel de la personne-ressource au sein de l'organisation

example@example.com

Fonction de la personne-ressource au sein de l'organisation:

Décrivez en quelques lignes l'organisation pour laquelle vous travaillez:

Décrivez en quelques lignes la nature du travail de votre organisation en lien avec la prévention et/ou l'intervention en matière de radicalisation et d'extrémisme violent:

Auprès de quel(s) public(s) considérez-vous que votre organisation fait de la prévention et/ou de l'intervention en matière de radicalisation et d'extrémisme violent ? (cochez toutes les cases qui s'appliquent) :

	Oui	Non
Individus/population générale (non à risque)
Individus/populations à risque
Individus en processus de radicalisation violente

Je consens à ce que les informations suivantes concernant mon organisation soient publiées sur le site web du CPN-PREV:

	Je consens à ce que cette information soit diffusée	Je ne consens pas à ce que cette information soit diffusée
Nom de l'organisation
Adresse civile
Téléphone
Courriel de l'organisation
Site Web de l'organisation
Nom et prénom de la personne-ressource
Fonction de la personne-ressource
Description de l'organisation
Nature du travail de l'organisation
Populations auprès desquelles l'organisme travaille