Anonymous Bullying Prevention Reporting Form (For Students)

Anonymous Bullying Prevention Reporting Form

For Students
Name of Student being bullied/Nombre del estudiante víctima del bullying:*
(Last, First,MI) /(Apellido, Nombre, Segundo Nombre)
Please Select:*

Boy/NiñoGirl/Niña
Grade/Grado*
Ex.4
Campus*
Teacher/Maestro:
Name of bully or describe the bully if you do not know the name (Race, what was he or she wearing,etc.) /Nombre del bully o describe al bully si no sabes su nombre (Raza, cómo estaba él o ella vestido, etc.)
Please Select:

Boy/NiñoGirl/Niña
Grade & Teacher (Bully)/Grado y Maestro
Where did the bullying happen? (Can you say if it happened in the classroom, hallway, bus, etc.)/¿Dónde sucedió el bullying? (Puedesdecir si pasó en el salón de clases, los pasillos, Autobús, etc.)
When did the bullying happen? What day? Date? Time? Class time/Recess/Lunch?/ ¿Cuándosucedió el bullying? ¿Qué día? ¿Quéfecha? ¿A qué hora? ¿Pasó durante la clase/en el recreo/en el almuerzo?
Please describe exactly what happened? / Porfavor describe exactamente qué pasó.
Does anyone else know about the bullying? If so, write as much as you know about these people. / ¿Alguienmás sabe acerca del bullying? Si esasí, escribe todo los que sabes sobre estas personas.
Do you know if this has occured more than one time? If so, how many times? / ¿Sabes si esto ha ocurrido más de una vez? Si es así, ¿Cuántas veces?
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