Anonymous Bullying Prevention Reporting Form (For Parents)

Alleged Victim's Name / Nombre de la presunta víctima

(Last, First,MI) /(Apellido, Nombre, Segundo Nombre)

Please Select:

Male/MasculinoFemale/Femenino

Grade/Grado

Ex.4

Age / Edad:

Name of bully or describe the bully if you do not know the name (Race, what was he or she wearing,etc.) /Nombre del bully o describe al bully si no sabes su nombre (Raza, cómo estaba él o ella vestido, etc.)

(Last,First,MI)/ (Apellido, Nombre, Segundo Nombre)

Please Select:

Boy/NiñoGirl/Niña

Grade /Grado

Teacher / Maestro

Campus Name / Nombre de la Escuela

Today's Date / Fecha de Hoy

Date

Where did the incident occur? (Please be specific i.e., classroom, hallway, bus, etc.)/¿Dónde ocurrió el incidente? (Por favor sea especifico, por ejemplo, en el salón de clases, los pasillos, Autobús, etc.)

When did the incident occur? What day? Date? Time? Class time/Recess/Lunch?/ ¿Cuándo ocurrió el incidente? ¿Qué día? ¿Qué fecha? ¿A qué hora? ¿Durante qué periodo de clase?

Please describe, in as much detail as possible, what happened? /Por favor describa, lo más detalladamente posible, lo qué sucedió:

Do you know any of the other witnesses to the incident? If so, please provide as much detail as possible about these people. / ¿Sabe si otras personas fueron testigos del incidente? Si es asi, por favor proporcione todos los detalles posibles sobre estas personas.

Do you know if this has occured more than one time? If so, how many times? / ¿Sabes si esto ha ocurrido más de una vez? Si es así, ¿Cuántas veces?

Would you be willing to assist further? If yes, please provide contact information below. (All information will be kept strictly confidential.) / ¿Estaria dispuesto a cooperar mas con nosotros? Si es asi, por favor proporcione su informacion en la parte de abajo para poner contactarlo. (Toda su informacion se mantendra estictamente confidencial.)