INFORMATIONS AQUATIQUES POUR ACCÈS À LA PISCINE 2018

INFORMATIONS AQUATIQUES POUR ACCÈS À LA PISCINE
SECTION 1 : INFORMATIONS DE L'ENFANT
NOM DE L'ENFANT*

PrénomNom
ÂGE DE L'ENFANT*
PARENT-TUTEUR*

PrénomNom
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE JOUR DU RESPONSABLE DE L'ENFANT:*

Code régionalNuméro de téléphone
AUTRE NUMÉRO D'URGENCE:*

Code régionalNuméro de téléphone
ALLERGIES OU MÉDICAMENTS*
SECTION 2 : HABILETÉS AQUATIQUES

Toutes les lignes doivent être cochées sinon l'enfant n'aura pas accès à la piscine

	OUI	NON	JE NE SAIS PAS
1- Mon enfant doit porter une veste de sauvetage à toutes les Sorties aquatiques.
2- Mon enfant est capable de mettre sa tête dans l’eau.
3- Mon enfant est capable de sauter seul, à partir du bord de la Piscine, et revenir au bord à la nage et ce, sans aide flottante.
4- Mon enfant est capable de nager sur le ventre et sur le dos sans aide flottante, sur une distance minimale de 15 mètres et ce, sans s’arrêter.
5- Mon enfant a des besoins particuliers (cécité, handicaps, problèmes médicaux,etc.)

N'OUBLIEZ PAS DE RETOURNER POURSUIVRE L'INSCRIPTION AU CAMP DE JOUR DANS LE FORMULAIRE PRÉCÉDENT (VOIR AUTRE ONGLET)
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