•  

    Handig om te weten:

    Het invullen van dit formulier duurt ongeveer een half uur. Weet u het antwoord op een vraag niet, sla de vraag dan gerust over. 

     

  • Letselschadeformulier Berntsen Mulder Advocaten

    Klik op onderstaande menu's om uw gegevens in te vullen.

    • Persoonlijke gegevens 
    •  - -Pick a Date

    •
    •  -
    •  - -Pick a Date
    • Toedracht ongeval 
    •  - -Pick a Date
    • Letsel 
    •  - -Pick a Date
    •  - -Pick a Date
    •  - -Pick a Date
    •  - -Pick a Date
    •  - -Pick a Date
    •  - -Pick a Date
    •  - -Pick a Date
    • Behandelaars 
    • Huidige klachten en beperkingen 
    • Pre-existentie 
    • Sporten/hobby's 
    • Opleiding 
    • Werk 
    •  - -Pick a Date

    •  - -Pick a Date
    • Selecteer bestand
      Cancelof
    • Overige inkomsten 
    •  - -Pick a Date
    •  - -Pick a Date
    • Toeslagen 
    • Bewind 

    • Heeft u nog geen overleg gehad met uw bewindvoerder? Wilt u dit dan direct doen en onze gegevens (Berntsen Mulder Letselschade) doorsturen aan de bewindvoerder?) En wilt u de beschikking van de onderbewindstelling naar ons opsturen (per post of hieronder uploaden)

    • Bestand uploaden
      Cancelof
    • Verzekeringen 
    • Woning/tuin 

    • Huishoudelijke hulp 
    • Overige schadeposten 

    • Kunt u aangeven welke schadeposten u heeft gemaakt als gevolg van het ongeval?

    • Ondertekening 

    • Heeft u vragen over het invullen van dit formulier, neem dan gerust contact met ons op via tel. 0172-424172

    • Should be Empty: