•  

    Handig om te weten:

    Het invullen van dit formulier duurt ongeveer een half uur. Weet u het antwoord op een vraag niet, sla de vraag dan gerust over. 

     

  • Letselschadeformulier Berntsen Mulder Advocaten

    Klik op onderstaande menu's om uw gegevens in te vullen.

    • Persoonlijke gegevens 
    • Geboortedatum
       - -

    •
    • Geslacht
    •  -
    • Burgerlijke staat
    • Geboortedatum partner
       - -
    • Toedracht ongeval 
    • Datum ongeval
       - -
    • Letsel 
    • Datum eerste medische behandeling
       - -
    • Bent u met een ambulance vervoerd?
    • Heeft u de EHBO/Spoedeisende Hulp bezocht?
    • Bent u opgenomen geweest in het ziekenhuis?
    • Op welke datum werd u opgenomen in het ziekenhuis?
       - -
    • Op welke datum werd u ontslagen uit het ziekenhuis?
       - -
    • Bent u thuis verpleegd?
    • Bent u opgenomen geweest in een verpleeghuis?
    • Wanneer werd u opgenomen in het verpleeghuis?
       - -
    • Wanneer heeft u het verpleeghuis verlaten?
       - -
    • Bent u opgenomen geweest in een revalidatiecentrum?
    • Wanneer heeft u het revalidatiecentrum verlaten?
       - -
    • Wanneer heeft u het revalidatiecentrum verlaten?
       - -
    • Bent u rechtshandig of linkshandig?
    • Behandelaars 
    • Heeft u uw huisarts bezocht vanwege deze letselschade?
    • Bent u onder behandeling bij een specialist in het ziekenhuis of elders?
    • Bent u onder behandeling bij een fysiotherapeut of manueel therapeut?
    • Bent u onder behandeling bij een andere behandelaar?
    • Heeft u uw tandarts bezocht vanwege deze letselschade?
    • Huidige klachten en beperkingen 
    • Pre-existentie 
    • Heeft u eerder letsel opgelopen door een ongeval, medische misser of mishandeling?
    • Was er voor het ongeval sprake van gezondheidsklachten of beperkingen?
    • Slikte u vóór het ongeval medicijnen?
    • Sporten/hobby's 
    • Kon u door het ongeval uw sport(en) en/of hobby's niet meer uitvoeren?
    • Opleiding 
    • Diploma behaald?
    • Diploma behaald?
    • Diploma behaald?
    • Werk 
    • Bent u als gevolg van het letsel arbeidsongeschikt?
    • Was er vóór het ongeval al sprake van arbeidsongeschiktheid?
    • Sinds wanneer bent u in dienst?
       - -
    • Soort contract

    • Heeft u nevenfuncties?
    • Is er een CAO van toepassing?
    • Is er een Arbodienst of bedrijfsarts aanwezig?
    • Betaalt uw werkgever uw loon door?
    • Worden uw loopbaanplannen door het ongeval beïnvloed?
    • Mogen wij gegevens uitwisselen met uw werkgever om uw gegevens op te vragen
    • Mogen wij uw werkgever informeren over het verhalen van loonschade?
    • Heeft u een eigen bedrijf?
    • Oprichtingsdatum van uw bedrijf
       - -
    • Selecteer bestand
      Cancelof
    • Heeft u als zelfstandige hulp moeten inschakelen?
    • Heeft u een bijbaan?
    • Overige inkomsten 
    • Ontvangt u een uitkering?
    • Ingangsdatum uitkering
       - -
    • Ingangsdatum uitkering 2
       - -
    • Verricht u vrijwilligerswerk?
    • Kunt u door het ongeval het vrijwilligerswerk nog verrichten?
    • Toeslagen 
    • Ontvangt u huurtoeslag?
    • Ontvangt u zorgtoeslag?
    • Ontvangt u andere toeslagen?
    • Bewind 
    • Staat u onder bewind?
    • Heeft u overleg gehad met uw bewindvoerder over de start van deze zaak?

    • Heeft u nog geen overleg gehad met uw bewindvoerder? Wilt u dit dan direct doen en onze gegevens (Berntsen Mulder Letselschade) doorsturen aan de bewindvoerder?) En wilt u de beschikking van de onderbewindstelling naar ons opsturen (per post of hieronder uploaden)

    • Bestand uploaden
      Cancelof
    • Verzekeringen 
    • Heeft u een rechtsbijstandsverzekering?
    • Soms zijn aan reisverzekeringen of creditcards rechtsbijstandspolissen gekoppeld. Beschikt u hierover?
    • Bent u aanvullend verzekerd?
    • Heeft u een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)?
    • Is er een collectieve of particuliere ongevallenverzekering?
    • Is er aanspraak mogelijk op de schadeverzekering voor inzittenden (SVI)?
    • Zijn er andere verzekeringen waar u i.v.m. deze schade een beroep op kunt doen?
    • Woning/tuin 
    • In welk soort woning woont u?
    • Soort woning?

    • Heeft uw woning een tuin?
    • Hoeveel onderhoud voert u uit aan uw woning en tuin?
    • Bent u sinds het ongeval beperkt in het verrichten van onderhoud aan tuin en/of woning? LET OP: dit staat los van het doen van uw huishouden.
    • Wat was uw aandeel in het verrichten van onderhoud vóór het ongeval?
    • Liet u vóór het ongeval onderhoud door derden verrichten?
    • Huishoudelijke hulp 
    • Bent u sinds het ongeval beperkt in het verrichten van huishoudelijke taken?
    • Wat was uw aandeel in het verrichten van huishoudelijke taken vóór het ongeval?
    • Was er voor het geval al huishoudelijke hulp nodig?
    • Overige schadeposten 

    • Kunt u aangeven welke schadeposten u heeft gemaakt als gevolg van het ongeval?

    • Schade aan zaken
    • Schade aan voertuig
    • Reiskosten
    • Zijn er niet-vergoede medische kosten
    • Overige kosten
    • Ondertekening 

    • Heeft u vragen over het invullen van dit formulier, neem dan gerust contact met ons op via tel. 0172-424172

    • Should be Empty: