Québec-Formulaire de demande d enregistrement des récupérateurs

SOGHU - Formulaire de demande d'enregistrement des récupérateurs
******* AVIS IMPORTANT À LIRE AVANT DE COMPLÉTER LE FORMULAIRE *****

Avant de remplir le Formulaire de demande d'enregistrement des récupérateurs, veuillez vous assurer que vous avez complété, signé et initialisé chaque page de votre convention des récupérateurs et que vous en avez une copie en format PDF, ainsi qu'une version PDF de votre certificat d'assurance civile et environnementale et le ou les permis gouvernementaux (s'il y a lieu). TOUS CES DOCUMENTS DOIVENT ÊTRE JOINTS AU PRÉSENT FORMULAIRE D'ENREGISTREMENT DES RÉCUPÉRATEURS .
Nom légal de l'entreprise:*
Adresse*

Adresse postale

Adresse postale (ligne 2)

Ville État/Région

Code postal
Téléphone*

Code régionalTéléphone
Poste

Nom de la personne responsable*
Titre*
Courriel de la personne responsable*

Confirmation EmailConfirmez le courriel de la personne responsable
Nom de la personne responsable des demandes de subsides (si différent de la personne responsable citée plus haut)
Courriel de la personne responsable des demandes de subsides (si différent de la personne responsable citée plus haut)

Confirmation EmailConfirmez le courriel de la personne responsable des demandes de subsides

Où sont situés vos sites d'entreposage? (sélectionnez tous ceux qui s'appliquent)*

Province de QuébecHors de la province de Québec

Quel est la capacité d'entreposage de matières dangereuses de votre ou vos site(s) d'entreposage situé(s) au Québec? (sélectionnez tous ceux qui s'appliquent)*

40 000 kgs et moinsPlus de 40 000 kgs

Indiquez l'adresse de chacun de vos sites situés au Québec où vous entreposez 40 000 kgs et moins de matières dangereuses.*
Expliquez brièvement comment votre entreprise s'assure de respectez la limite d'entreposage de 40 000 kgs.*
Joindre la lettre avisant l'autorité gouvernementale ayant compétence au Québec et son accusé de réception pour chaque site où vous entreposez 40 000 kgs et moins de matières dangereuses. *

Attachez votre (vos) fichier(s)
Vous pouvez joindre plus d'un fichier . Cancelof
Êtes-vous tenu de produire un rapport à l'autorité gouvernementale ayant compétence au Québec pour votre ou vos site(s) d'entreposage situé(s) au Québec où vous entreposez 40 000 kgs et moins de matières dangereuses?*

OuiNon
Précisez quel(s) type(s) de rapport(s), pour quel(s) site(s) et à quelle fréquence devez-vous produire ces rapports?*

Indiquez l'adresse de chacun de vos sites au Québec où vous entreposez 40 000 kgs et plus de matières dangereuses.*
Joindre votre ou vos permis pour chaque site où vous entreposez 40 000 kgs et plus. *

Attachez votre (vos) fichier(s)
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancelof
Êtes-vous tenu de produire un rapport à l'autorité gouvernementale ayant compétence au Québec pour votre ou vos site(s) d'entreposage situé(s) au Québec où vous entreposez plus de 40 000 kgs de matières dangereuses?*

OuiNon
Précisez quel(s) type(s) de rapport(s), pour quel(s) site(s) et à quelle fréquence devez-vous produire ces rapports?*

Indiquez l'adresse de chacun de vos sites situés hors Québec où vous entreposez le ou les produit(s) pour lequel ou lesquels vous désirez être enregistré auprès de la SOGHU.*
Pour chacun de vos sites situés hors Québec, expliquez brièvement quelles sont les exigences de l'état ou la province pour entreposer le ou les produit(s) pour lesquels vous désirez être enregistré auprès de la SOGHU.*
Avez-vous des permis pour le ou les site(s) d'entreposage situé(s) hors Québec où vous entreposez le ou les produits pour lequel ou lesquels vous désirez être enregistré auprès de la SOGHU?*

OuiNon
Joindre votre ou vos permis pour votre ou vos site(s) hors Québec. *

Attachez votre (vos) fichier(s)
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancelof
Êtes-vous tenu de produire un rapport à une instance gouvernementale pour votre ou vos site(s) d'entreposage situé(s) hors Québec?*

OuiNon
Précisez quel(s) type(s) de rapport(s), pour quel(s) site(s) et à quelle fréquence devez-vous produire ces rapports?*

Décrivez brièvement les mesures mises en place pour prévenir/limiter les déversements (ex.bassin de rétention ou autre système de confinement, vérification des équipements d'entreposage, absorbants à proximité etc.).*
À quand remonte la dernière inspection de l'autorité gouvernementale ayant compétence au Québec (ou d'une autre instance gouvernementale si votre ou vos site(s) sont hors Québec) concernant les activités pour lesquelles vous désirez être enregistré auprès de la SOGHU? *
Au cours des deux dernières années, est-ce que votre entreprise a fait l'objet d'avis d'infraction de l'autorité gouvernementale ayant compétence au Québec (ou d'une autre instance gouvernementale si votre ou vos site(s) sont hors Québec) concernant les activités pour lesquelles vous désirez être enregistré auprès de la SOGHU?*

OuiNon
Joindre une copie de votre ou vos avis d'infraction. *

Attachez votre (vos) fichier(s)
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancelof
Pour chacun des sites pour lesquels vous avez reçu un avis ou des avis d'infraction, expliquez brièvement ce que vous avez fait pour corriger la situation.*

En tant que récupérateur enregistré auprès de la SOGHU, quels produits récupérerez-vous?*

HUILES USAGÉESANTIGELS USAGÉSFILTRES USAGÉSCONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELSCONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement)

Récupération des HUILES USAGÉES: volume annuel estimé (en litre)*
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des HUILES USAGÉES?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des HUILES USAGÉES et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'HUILES USAGÉES que vous pouvez y entreposer.*
Combien avez-vous de réservoirs pour entreposer vos HUILES USAGÉES récupérées? Indiquez le volume de chacun d'eux.*
Combien avez-vous de camions pour récupérer les HUILES USAGÉES?*
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les HUILES USAGÉES, donnez l'information suivante:*
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités d'HUILES USAGÉES récupérées chez chaque client?*
Réalisez-vous un contrôle de la qualité sur les HUILES USAGÉES récupérées?*

OuiNon
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité.*
Les analyses des HUILES USAGÉES proviennent-elles d'un laboratoire accrédité? (La SOGHU exige que les analyses soient faites par un laboratoire accrédité.)*

OuiNon
Où vos eaux huileuses sont-elles traitées?*

Sur placeDans un autre établissement
Inscrivez le nom de l'établissement où sont traitées vos eaux huileuses.*
Faites-vous aussi la récupération d'HUILES USAGÉES à l'extérieur du Québec?*

OuiNon
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités SOGHU et HORS SOGHU des HUILES USAGÉES que vous récupérerez?*

Récupération des ANTIGELS USAGÉES: volume annuel estimé (en litre)*
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des ANTIGELS USAGÉS?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des ANTIGELS USAGÉS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'ANTIGELS USAGÉS que vous pouvez y entreposer.*
Combien avez-vous de réservoirs pour entreposer les ANTIGELS USAGÉS récupérés? Indiquez le volume de chacun d'eux.*
Combien avez-vous de camions pour récupérer les ANTIGELS USAGÉS?*
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les ANTIGELS USAGÉS, donnez l'information suivante:*
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités d'ANTIGELS USAGÉS récupérées chez chaque client?*
Réalisez-vous un contrôle de la qualité sur les ANTIGELS USAGÉS récupérés?*

OuiNon
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité.*
Vos camionneurs utilisent-ils un réfractomètre lors de chaque cueillette?*

OuiNon
Faites-vous aussi la récupération d'ANTIGELS USAGÉS à l'extérieur du Québec?*

OuiNon
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités SOGHU et HORS SOGHU des ANTIGELS USAGÉS que vous récupérerez?*

Récupération des FILTRES USAGÉS: volume annuel estimé (en kg)*
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des FILTRES USAGÉS?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des FILTRES USAGÉS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale de FILTRES USAGÉS que vous pouvez y entreposer.*
Combien avez-vous de camions pour récupérer les FILTRES USAGÉS?*
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les FILTRES USAGÉS, donnez l'information suivante:*
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités de FILTRES USAGÉS récupérées chez chaque client?*
Avec quel type de contenants faites-vous la récupération des FILTRES USAGÉS?*

Barils 205 litresBacs roulants 240 litresBacs roulants 360 litresAutre
Avez-vous une balance pour peser vos bacs de FILTRES USAGÉS récupérés?*

OuiNon
À quand remonte la dernière calibration de votre balance?*
Écrire la date (AAA-MM-JJ )
Faites-vous aussi la récupération de FILTRES USAGÉS à l'extérieur du Québec?*

OuiNon
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités SOGHU et HORS SOGHU des FILTRES USAGÉS que vous récupérerez?*

Récupération des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS : volume annuel estimé (en kg)*
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale de CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS que vous pouvez y entreposer.*
Combien avez-vous de camions pour récupérer les CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS?*
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS, donnez l'information suivante:*
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités de CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS récupérées chez chaque client?*
Avec quel type de contenants faites-vous la récupération des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS?*

Barils 205 litresBacs roulants 240 litresBacs roulants 360 litresAutre
Avez-vous une balance pour peser vos bacs de CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS récupérés?*

OuiNon
À quand remonte la dernière calibration de votre balance?*
Écrire la date (AAA-MM-JJ )
Faites-vous aussi la récupération de CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS à l'extérieur du Québec?*

OuiNon
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités SOGHU et HORS SOGHU des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS que vous récupérerez?*

Récupération des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement): volume annuel estimé (en kg)*
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement)?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement) spécifiez pour chaque site la quantité maximale de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement) que vous pouvez y entreposer.*
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement) récupérées chez chaque client?*
Combien avez-vous de camions pour récupérer les CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement)?*
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement), donnez l'information suivante:*
Avec quel type de contenants faites-vous la récupération des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins) usagés?*

Barils 205 litresBacs roulants 240 litresBacs roulants 360 litresAutre
Avez-vous une balance pour peser vos bacs de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS récupérés?*

OuiNon
À quand remonte la dernière calibration de votre balance?*
Écrire la date (AAA-MM-JJ )
Faites-vous aussi la récupération de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS à l'extérieur du Québec?*

OuiNon
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités SOGHU et HORS SOGHU des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS que vous récupérerez?*

Quelle méthode utiliserez-vous pour faire le paiement des frais d'enregistrement de 200$ plus taxes?*

Par chèquePar transfert électronique de fonds (EFT)
Quelle méthode préférez-vous pour recevoir vos paiements?*

Par chèquePar paiement électronique
Joindre un spécimen de chèque pour recevoir des paiements électroniques.*

Attachez votre spécimen

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Titre du signataire*
Je, {nomDu}, {titreDu}, déclare être dûment autorisé à agir aux présentes et certifie que l'information fournie sur ce formulaire est exacte.
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