Formulir Keberatan Atas Layanan Informasi Publik

Formulir Keberatan Atas Layanan Informasi Publik

Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Jawa Tengah
Dengan Hormat,

Di bawah ini, saya mengajukan Formulir Keberatan Atas Layanan Informasi Publik pada Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Jawa Tengah, sebagai berikut:
Tanggal
DATA PRIBADI PEMOHON KEBERATAN INFORMASI PUBLIK
Nama Lengkap*

Nama DepanNama Belakang
Alamat Email*
No HP/ Telepon*
Isi nomor Telepon/ Hp Anda
Pekerjaan*
Isi sesuai dengan identitas Anda
Lampiran Identitas*

Pilih File
File dalam format .jpg (ukuran dibawah 1 Mb) Cancelof
ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN ATAS INFORMASI PUBLIK

Silakan pilih salah satu alasan keberatan atas Layanan Informasi Publik pada Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Jawa Tengah Provinsi Jawa Tengah di bawah ini dan berikan penjelasannya :
Informasi Yang Diminta
Tuliskan nama jenis informasi publik yang anda ajukan disini
a. Permohonan Informasi di tolakb. Informasi berkala tidak disediakanc. Permintaan informasi tidak ditanggapid. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang dimintae. Permintaan informasi tidak dipenuhif. Biaya yang dikenakan tidak wajarg. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
Tambahkan Keterangan Atas Keberatan Anda*
Lampiran Bukti Atas Keberatan*

Pilih File
Lampirankan scan bukti keberatan, max 1Mb Cancelof
Demikian pengajuan keberatan atas Layanan Informasi Publik pada Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Jawa Tengah saya ajukan dan dapat dipertanggung-jawabkan. Terima kasih
Should be Empty: