Retreat Ven Thubten Chodron Registration Form

Registration Form Retreat Ven Thubten Chodron- Vihara Sakyakirti Jambi

Thursday, 29 November - Sunday, 2 December 2018 (Kamis 29 November - Minggu, 2 Desember 2018). Please fill in the form below (Mohon isi form di bawah ini).
"Kebahagiaan Sesungguhnya dengan Bodhicitta"

Vihara Sakyakirti,
Jl. P. Diponegoro no.56,
Kelurahan Sulanjana,
Kecamatan Jambi Timur
Full Name / Nama Lengkap*

Mr./Mrs./Ms.First NameLast Name
Male / PriaFemale / Wanita
15-25 tahun (years old)25-35 tahun (years old)35-45 tahun (years old)45-55 tahun (years old)55 tahun ke atas (years old)
Religion / Agama *
Nationality / Kewarganegaraan
E-mail*
Phone Number / No HP *

Area CodePhone Number
Correspondence Address / Alamat Koresponden

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Emergency Contact Name / Nama Kontak Darurat
Emergency Phone Number / Nomor Kontak Darurat

Area CodePhone Number
Motivation for attending the Retreat / Motivasi atau Harapan mengikuti Retret ini
Yes / YaNo / Tidak
FriendSocial MediaOthers
IDR 300.000,-IDR 800.000,- (include donation for Venerables ticket and retreat purposes / Sudah termasuk donasi untuk tiket Sangha / Biksuni)
For those who wants to make donation for Retreat purposes, please write amount here / Bagi yang ingin memberikan dana untuk Retret silahkan tuliskan nominalnya
Bank Account / Rekening: BCA cabang Manggadua, A/C

no. 335 303 2662 atas nama Yayasan Karaniya
Participant / PesertaVolunteer / Volunter
Yes / YaNo / Tida
If any, please state your brief of your current conditions and prescribed medications / Mohon jelaskan kondisi Anda dan apa yang perlu diperhatikan. *
For more information contact :

Illenny - 081382392828
For Sangha Member Only :
BiksuBiksuniSamaneraSamaneri
Dharma Name / Nama Dharma
Year of Ordination / Tahun Penahbisan
Teacher / Guru Pembimbing
Should be Empty:

Registration Form Retreat Ven Thubten Chodron- Vihara Sakyakirti Jambi

For Sangha Member Only :