Formulaire de consentement à l'euthanasie

Consentement à l'euthanasie
Date*

MonthDayYear
Date
Nom*

First NameLast Name
Adresse

Ligne 1

Ligne 2

VilleProvince

Code postalPays
Téléphone

Code rég.Numéro
Courriel
Nom de l'animal
Espèce
Race
Sexe*

MâleFemelle
Date de naissance ou âge
Cet animal a-t-il mordu dans les 10 derniers jours?*

OuiNon
CONSENTEMENT
Je sousigné, *
autorise par la présente, le Dr Jean-François Fortin, médecin vétérinaire #3268, à euthanasier l'animal portant le nom:*
Signature du priopriétaire*

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Signé le

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Consentement à l'euthanasie