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Medialpha 2 Formulaire FR
1
Est-ce que c'est une urgence?
*
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OUI
NON
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2
Est-ce que votre assurance médicale couvre les analyses de laboratoire?
Optionnel
Oui, c'est couvert
Je n'ai pas d'assurance
Je ne sais pas
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3
Qui est votre fournisseur d'assurance?
Optionnel
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4
Avez-vous des veines difficiles ?
*
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Optionnel
Oui
Non
Je ne sais pas
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5
Avez-vous un code promotionnel?
Si oui, insérez-le
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6
Quel est votre code postal?
*
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7
Votre nom
Prénom
Nom de famille
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8
Numéro de téléphone
Code régional
Numéro de téléphone
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9
Votre courriel
*
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example@example.com
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10
Avez-vous une prescription ?
*
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Une prescription nous permet de vous jumeler avec une infirmière plus rapidement.
Oui
Non
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11
Télécharger votre prescription
*
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12
Posez vos questions ici?
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13
Lead Source
Form Francais
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14
Cocher la boîte suivante.
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