Pre-Registration Form/Forma de Pre-Registration
First Name/Nombre
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Last Name/Apellido
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E-mail/Correo Electronico
Phone/Tel
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Nombre de Persona - En caso de Emergencia
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Numero de Tel de Persona En caso de Emergencia
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Address/Dirección
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Street Type/Tipo de calle
Please Select
Street
Avenue
Boulevard
Circle
Lane
Drive
City/Ciudad
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Zip Code/Codigo Postal
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Country of Birth/Pais de Nacimiento
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Date of Birth/Fecha de Nacimiento (mes/dia/ano)
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Native Language/Lengua Materna
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Spanish
English
Do you speak fluent English?/Habla ingles fluidio?
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Yes
No
Como se entero de los cursos de Caminos?/How did you hear about Caminos?
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Student Referral/Por una Alumna de Caminos
Flyer/Volante
Agency or Group Referral-Agencia/grupo me informo
Radio Announcement/Anumcio de Radio
Other/Otra
Marital Status/Estado Civil
*
Please Select
Single/Soltera
Married/Casada
Divorced/Divorciada
Widowed/Viuda
# of Family Members living at your home address/# de miembros de su familia que viven en su misma direccion
*
# of Children/# De Hijos
*
Age Group of Children/Tengo ninos entre las edades de:
*
none
under 1/menos de 1 año
1-3 years/años
4-5 years/años
6-17 years/años
18+
Do you need childcare?/Necesita cuidado de niños?
Sí/Yes
No
Not sure/No estoy segura
My income is/Mis ingresos son ...
*
The income of my husband/partner/Ingresos de mi pareja/esposo
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# of Relatives?/# de familiares que viven en su casa
*
Which of these benefits do you receive?/Cuales de estos beneficios usted recibe?
*
CalWorks
Food Stamps
Social Security
Medi-CAL
Public Housing/Section 8
Discapacidad(disability)
Refugio(shelter)
Desempleo(Unemployed)
Inmigrante
Violencia Domestica
Vivienda Insaludable
Encarcelado/a
Termino Prepatoria(High School)
Child Support
None
Total income from relatives/Total de ingressos de sus familiares
*
Name of your employer/Nombre de su empleador
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Horas de Trabajo
Full-time/Tiempo Completo-40 horas a la semana
Part-time/Medio Tiempo- 20 horas o menos
Date of hire/Fecha de inicio de trabajo
*
Address of Employer/Direccion de su Empleador?
Telephone of Employer/Telefono de Empleador
Hourly Wage/Cuanto gana por hora?
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If you don't earn an hourly wage, how much are you paid and how often?/Si no le pagan por hora, cuantas horas trabaja y cada cuando le pagan?
I am a/Yo soy una:
*
Please Select
New Student/Estudiante Nuevo
Returning Student/Estudiante de CAMINOS que regressa
Course/Curso
Please Select
BDL,Mon&Wed,9:3011:30
PowerPoint/Publisher, Mon&Wed, 9:30-11:30, Melania
BDL, Tues&Thurs,9:30-11:30,Norma
BDL-2, Tues&Thurs,9:30-11:30, Erica,
WORD, Tues&Thurs, 9:30-11:30, Melania-BDL-2, Mon&Wed, 1:30-3:30, Erica
EXCEL, Mon&Wed, 1:30-3:30, Melania
BDL, Mon&Wed, 1:30-3:30, Norma,
ACCESS Tues&Thurs, 1:30-3:30,Melania
BDL, Tues&Thurs, 1:30-3:30, Erica
Internet,Tues&Thurs,1:30-3:30
WORD, Mon&Wed, 5:30-7:30, Melania
BDL-2, Mon&Wed, 5:30-7:30,Beatriz
BDL,Tus&Thur, 5:30-7:30 Yurilia
PUBLISHER, Tue&Thur,5:30-7:30 Melania
BDL(LMTN) Mond thru Thur, 6:00-8:30, Cecilia Hernandez
Computer Repair Advanced, Sat, 9:00-11:00, Clensi Barreno
BDL-2, Sat, 9:00-1:00, Cecilia
PowerPoint/Publisher,Sat,9:00-1:00 Melania
BDL, Sat,9:00-1:00,Erica
Reason for wanting to take courses./Motivo por el cual desea tomar cursos
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Obtener Mejor Empleo con mas Altos Ingresos
Ayudar a mis hijos con su tarea usando la computadora
Superacion Personal
Utilizar la computadora para informarme de servicios sociales y hacer citas
Visitar sitios relacionados con la salud
Usar la aplicacion School Loop para informarme sobre el progreso academico de mis hijos
Comunicarme por correo electronico con familia en otros paises
Diversion
Send me CAMINOS e-news/Mandame e-informes sobre CAMINOS
Yes!
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For Referral Agency Only
Referral Agency:
Contact Person
Email
Telephone
Please contact referral agency upon successful enrollment of prospective student:
Yes
No
I would like to receive news about CAMINOS via email
Yes!
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