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Buts de votre consultation:

Où est le/les problème(s) si votre visite n'est pas seulement pour votre santé en générale? Veuillez utiliser l'espaces ci-dessous pour l’expliquer.

Depuis combien de temps cela dure-t-il?

Quand est-ce que cet événement a eu lieu?

Est-ce lié::

Vous ressentez:

Est-ce que votre douleur est:

Quelles circonstances aggravent vos symptômes:

Est-ce que vos symptômes interfère avec:

Sur une échelle de 1-10 (1 = moins, 10 =plus), veullez évaluer la sévérité de vos sympômes

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1 is moins, 10 is plus

Avez-vous des maux de têtes?

Quelle fréquence?

Recevez-vous des soins d'un autre professionnel de la santé?

Si oui, veuillez indiquer le nom et la discipline:

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX GÉNÉRAUX

Les conditions ou blessures antérieurs peuvent avoir une influence sur votre état de santé actuel.

Veuillez cocher tout ce qui s'appliquent:

Si vous avez coché une case ci-dessus, veuillez préciser:

Veuillez énumérer les médicaments que vous prenez et les raisons pour lesquelles vous les prenez:

Veuillez énumérer les vitamines et suppléments que vous prenez:

Portez-vous des ortèses?

Avez-vous fait prendre des rayons-x recent de votre:

Si oui, veuillez nous indiquer où et quand ils ont été pris:

Avez-vous d'autres problèmes de santé que nous devrions savoir?

Si oui, veuillez préciser:

Merci d'avoir rempli le Questionnaire Santé Mise-à-jour Chiropratique. Nous serons heureux de vous aider avec vos problèmes de santé spécifiques et votre bien-être général.