• Image field 240

  • Intakeformulier.

    Om je zo goed mogelijk te kunnen helpen is het belangrijk dat we inzicht krijgen in jouw gezondheidstoestand. Neem daarom even de tijd om het volgende formulier zo goed mogelijk in te vullen. Je kunt het formulier volledig digitaal invullen en versturen op je mobiel, desktop of ipad. (Gemiddelde invultijd is 25 minuten)

  • Wat zijn uw belangrijkste klachten op volgorde van belangrijkheid?
     
     

  • Wat zijn je verwachtingen?

  •    

  • ALLERGIEËN

    Bent u overgevoelig voor het volgende

  • IMPLANTATEN

  • Hoofdtrauma/ Hersenschudding/Whiplash

  • Medicijnen & Supplementen

    Schrijf hier onder op welke voorgeschreven medicijnen, niet-voorgeschreven medicijnen en voedingssupplementen u neemt. Schrijf ook op hoeveel en hoe vaak u deze inneemt.

  • Indien u medicatie gebruikt verzoeken wij u een actueel medicatie overzicht bij uw apotheek op te vragen en toe te voegen aan dit formulier.

  • Browse Files
    Cancelof

  • UW Gezondheids Assessment

    Algemeen

  • Beoordeel uw energieniveau gedurende de dag. (1 is geen energie, 10 is erg veel energie)

  •    
  •    
  •    
  •    

  • Emoties

  • STRESS

  •    

  • Hoe makkelijk kun je jezelf weer ontspannen?

  •    

  • Hoe gelukkig ben je?

  •    

  • Hoe tevreden ben je op het gebied van werk?

  •    

  • Hoe tevreden ben je op gebied van je sociale leven (partner, gezin, familie, vrienden, collega's enz...?)

  •    

  • VOEDING

    Beschrijf wat u gemiddeld op één dag eet en drinkt.

  • UW KLACHTEN

    Kruis hieronder aan welke onderwerpen op u van toepassing zijn

  • Neuraal netwerk 1: Prefrontale cortex

    functies: focus, concentratie, organiseren van gedachten, plannen voor de toekomst, reguleren van emoties, voorkomen dat je ongepast gedag vertoont
  • Rows

  • Neuraal netwerk 2: Temporale kwab

    consolideren van ervaringen voor opslag in het lange termijn geheugen, reguleren van gemoedstoestand, stress, verwerken van geluid, begrijpen wat je hoort en leest
  • Rows

  • Neuraal netwerk 3: Cerebellum

    controlen van spieren en beweging. Belangrijk voor je immuunsysteem functie en emotioneel welzijn
  • Rows

  • Neuraal netwerk 4: Hersenstam

    Vitale functies: hartslag, ademhaling, spijsvertering, slaap en waak cyclus. Bovenste gedeelte van de hersenstam (middenbrein): slaap/waak rtite, verwerken van geluid en licht, vecht en vlucht reactie, moduleert gevoeligheid voor pijn. Het midden en onderkant van de hersenstam (pons en medulla). Controleert je hartslag, bloeddruk, ademhaling, spijsvertering, pijnsensaties in je hoofd, gezicht en kaak.
  • Rows

  • Neuraal netwerk 5: Inwendig oor vestibulum (Evenwichts orgaan)

    Geeft door aan je hersenen wat de positie is van je hoofd tov de rest van je lichaam en de ruimte om je heen. Het geeft je een gevoel van aarding en balans.
  • Rows

  • NEUROTOXITEIT

    (gifstoffen die mogelijk het zenuwstelsel kunnen aantasten)

  • KWIK

  • LOOD

  • GIFSTOFFEN ALGEMEEN

  • SCHIMMEL 

  • ZIEKTE VAN LYME

  • GEZONDHEID VAN HET MICROBIOOM (DARMFLORA)
     
     

  • ACE's

  • Mishandeling
    1. Lichamelijk
    2. Psychologisch /emotioneel
    3. Seksueel

    Verwaarlozing:
    4. Emotioneel
    5. Lichamelijk

    Dysfunctioneel huishouden:
    6. Drugs/alcoholmisbruik door gezinslid
    7. Scheiding ouders
    8. Psychische aandoening of mentale ziekte bij gezinslid
    9. Mishandelde moeder
    10.Gezinslid in detentie ivm criminele activiteiten

  • MRSA bacterie

  • MRSA is een bacterie die ongevoelig is voor de meest gangbare antibiotica. Onder patiënten kan de bacterie moeilijk te behandelen infecties veroorzaken. Om die reden nemen zorginstellingen speciale maatregelen om verspreiding van MRSA tegen te gaan.  In dit kader verzoeken wij u de volgende vragen te beantwoorden: U heeft een verhoogde kans op MRSA besmetting als u:

  • Beantwoord deze vragen indien u ouder bent dan 70 jaar

  • Afnemen van bloed

  • Tot slot

  • Checklist intake. 

    • Gegevens van medische onderzoeken van de afgelopen zes maanden
    • Een recent medicatieoverzicht van de apotheek of neem je medicijnen die je inneemt mee naar het eerste consult
    • Uw ochtendurine (potjes hiervoor zijn (meestal) gratis verkrijgbaar bij de apotheek)
    • Neem aub geen voedingssupplementen in 1 dag voor de intake en de dag van de intake zelf.
  • Should be Empty: