• Image field 240

  • Intakeformulier.

    Om je zo goed mogelijk te kunnen helpen is het belangrijk dat we inzicht krijgen in jouw gezondheidstoestand. Neem daarom even de tijd om het volgende formulier zo goed mogelijk in te vullen. Je kunt het formulier volledig digitaal invullen en versturen op je mobiel, desktop of ipad. (Gemiddelde invultijd is 25 minuten)
  • Geslacht

  • Wat zijn uw belangrijkste klachten op volgorde van belangrijkheid?
     
     

  • Wat zijn je verwachtingen?

  •    
  • Bent u onder behandeling van een medisch specialist?
  • Heeft u recentelijk nog een van onderstaande onderzoeken/behandelingen gehad? (Kruis aan wat van toepassing is)
  • Kruis aan welke van de volgende aandoeningen in uw familie voorkomen, en geef aan wat de familieband is.
  • Kruis aan met welke van de volgende aandoeningen u in het verleden te maken heeft gehad. (Let op: uw huidige klachten komen verder op aan bod)

  • ALLERGIEËN

    Bent u overgevoelig voor het volgende

  • IMPLANTATEN

  • Hoofdtrauma/ Hersenschudding/Whiplash

  • Heeft u ooit een hoofdtrauma/, Hersenschudding of Whiplash opgelopen opgelopen?

  • Medicijnen & Supplementen

    Schrijf hier onder op welke voorgeschreven medicijnen, niet-voorgeschreven medicijnen en voedingssupplementen u neemt. Schrijf ook op hoeveel en hoe vaak u deze inneemt.

  • Indien u medicatie gebruikt verzoeken wij u een actueel medicatie overzicht bij uw apotheek op te vragen en toe te voegen aan dit formulier.

  • Browse Files
    Cancelof

  • UW Gezondheids Assessment

    Algemeen

  • Beoordeel uw energieniveau gedurende de dag. (1 is geen energie, 10 is erg veel energie)

  •    
  •    
  •    
  •    
  • Wordt u uitgerust wakker?
  • Drinkt u koffie?

  • Emoties

  • Met welke gevoelens staat u momenteel in het leven? (vink aan wat van toepassing is)

  • STRESS

  •    

  • Hoe makkelijk kun je jezelf weer ontspannen?

  •    

  • Hoe gelukkig ben je?

  •    

  • Hoe tevreden ben je op het gebied van werk?

  •    

  • Hoe tevreden ben je op gebied van je sociale leven (partner, gezin, familie, vrienden, collega's enz...?)

  •    

  • VOEDING

    Beschrijf wat u gemiddeld op één dag eet en drinkt.
  • Drinkt u alcohol?
  • Gebruikt u drugs?
  • Rookt u?

  • UW KLACHTEN

    Kruis hieronder aan welke onderwerpen op u van toepassing zijn
  • MENTAAL/EMOTIONEEL
  • IMMUUNSYSTEEM
  • HORMONAAL
  • NEUROLOGISCH
  • HUID & HAAR
  • HOOFD & NEK
  • OGEN
  • OREN
  • NEUS EN HOLTES
  • ADEMHALING
  • MOND EN KEEL
  • CARDIOVASCULAIR
  • ORGANEN
  • BLAAS
  • BOTTEN
  • BLOEDVATEN

  • Neuraal netwerk 1: Prefrontale cortex

    functies: focus, concentratie, organiseren van gedachten, plannen voor de toekomst, reguleren van emoties, voorkomen dat je ongepast gedag vertoont
  • Rows

  • Neuraal netwerk 2: Temporale kwab

    consolideren van ervaringen voor opslag in het lange termijn geheugen, reguleren van gemoedstoestand, stress, verwerken van geluid, begrijpen wat je hoort en leest
  • Rows

  • Neuraal netwerk 3: Cerebellum

    controlen van spieren en beweging. Belangrijk voor je immuunsysteem functie en emotioneel welzijn
  • Rows

  • Neuraal netwerk 4: Hersenstam

    Vitale functies: hartslag, ademhaling, spijsvertering, slaap en waak cyclus. Bovenste gedeelte van de hersenstam (middenbrein): slaap/waak rtite, verwerken van geluid en licht, vecht en vlucht reactie, moduleert gevoeligheid voor pijn. Het midden en onderkant van de hersenstam (pons en medulla). Controleert je hartslag, bloeddruk, ademhaling, spijsvertering, pijnsensaties in je hoofd, gezicht en kaak.
  • Rows

  • Neuraal netwerk 5: Inwendig oor vestibulum (Evenwichts orgaan)

    Geeft door aan je hersenen wat de positie is van je hoofd tov de rest van je lichaam en de ruimte om je heen. Het geeft je een gevoel van aarding en balans.
  • Rows
  • MANNELIJK GESLACHT
  • VROUWELIJK GESLACHT
  • Gebruikt u anticonceptie?

  • NEUROTOXITEIT

    (gifstoffen die mogelijk het zenuwstelsel kunnen aantasten)

  • KWIK

  • Heeft u amalgaamvullingen(zilverkleurige vullingen)?
  • Zijn er ooit amalgaamvullingen verwijderd?
  • Heeft u ooit in een tandartspraktijk gewerkt?
  • Heeft u kronen in uw gebit?
  • Heeft u bruggen in uw gebit?
  • Heeft u wortelkanaalbehandelingen gehad?
  • Zijn er kiezen of tanden verwijderd?
  • Heeft u implantaten, een beugel of enig ander metaal in uw mond?
  • Droeg u in de jaren ’80 of ’90 van de vorige eeuw contactlenzen?
  • Krijgt u jaarlijks een griepprik, of heeft u recentelijk een griepprik of vaccinatie gekregen?
  • Heeft u van deze injectie(s) nadelige effecten ondervonden?

  • LOOD

  • Heeft u tatoeages met rode inkt?
  • Heeft u in uw beroep te maken met het solderen of de bergen van metalen?
  • Schildert u vaak?
  • Is uw huis voor 1979 gebouwd?
  • Heeft u ooit cosmetica met kohl erin gebruikt? (make-up met gitzwart of dieprood pigment)
  • Komt u veel in aanraking met synthetisch leer of vinyl?

  • GIFSTOFFEN ALGEMEEN

  • Heeft u ooit in de buurt van een golfterrein, snelweg of onder hoogspanningskabels gewoond?
  • Bent u ooit blootgesteld aan chemicaliën? (bijv. lekkage schoonmaakchemicaliën
  • Laat u uw huis wel eens chemisch behandelen tegen ongedierte?
  • Gebruikt u een conventioneel zonnebrandmiddel?
  • Gebruikt u dagelijks conventionele parfum?
  • Kleurt u uw haar?
  • Gebruikt u haarlak in een spuitbus?
  • Lakt u uw nagels?
  • Gebruikt u luchtverfrisser in uw auto, huis of op uw werk?
  • Drinkt u gefilterd water?
  • Drinkt u (mineraal)water uit flessen?
  • Heeft u een waterfiltersysteem in uw hele huis of in de douche?
  • Komt uw echtgenoot/echtgenote of een ander gezinslidin contact met chemicaliën op het werk?
  • Kunt u nog andere blootstellingen aan gifstoffen bedenken?

  • SCHIMMEL 

  • Heeft u sinds u daar woont nieuwe symptomen gekregen?
  • Ziet u thuis, op het werk of op school schimmel groeien?
  • Heeft u ooit thuis, op het werk of op school waterschade gehad?
  • Hangt er in uw huis, op uw werk of op school een vochtige of schimmelige geur?
  • Verergert tijd doorbrengen in uw kelder de symptomen?
  • Is uw kelder weleens vochtig?
  • Heeft u in uw kelder een dompelpomp?
  • Als u enkele dagen op een andere locatie doorbrengt heeft dit dan vermindering van symptomen tot gevolg?
  • Hangt er in uw auto een schimmelige geur?
  • Heeft er iemand bij u thuis astma-achtige symptomen?
  • Heeft er iemand in uw familie chronische neusverkoudheid/ sinusitis of luchtweginfecties?

  • ZIEKTE VAN LYME

  • Heeft u ooit de diagnose ziekte van Lyme gehad?
  • Heeft u ooit alveolitis(ook wel dry-socket genoemd) (ontsteking na getrokken kies) gehad?
  • Heeft u pijn in de kleine gewrichten
  • Bent u ooit gebeten door een teek of vioolspin?
  • Heeft u ooit ergens op uw lichaam een kringvormige uitslag gehad?
  • Verscheen deze kringvormige uitslag kort nadat u een tekenbeet hebt gehad of een tijd buiten bent geweest?
  • Heb je verspringende pijn in spieren of gewrichten? (dwz pijn kan bijvoorbeeld dan weer in de shouder en dan weer in de knie opspelen)
  • Heeft uw moeder ooit de ziekte van Lyme gehad?
  • Heeft u ooit de diagnose CVS(chronisch vermoeidheidssyndroom) fibromyalgie, lupus of een auto-immuunziekte gehad?

  • GEZONDHEID VAN HET MICROBIOOM (DARMFLORA)
     
     

  • Krijgt u een opgezette buik, opgeblazen gevoel, een vol gevoel of lawaaierige darmen na het eten van gezonde koolhydraten zoals broccoli of spruiten?
  • Heeft u regelmatig last van winden met een zwavelgeur?
  • Bent u gevoelig voor voedingssupplementen?
  • Bent u weleens langere tijd vegetarisch of veganistisch geweest?
  • Kunt u vlees verdragen?
  • Heeft u weleens maagzuurremmers, protonpompremmers of andere zuurremmende middelen gebruikt?
  • Heeft u gedurende enige tijd anticonceptiemiddelen gebruikt of hormoontherapie gehad?
  • Als u alcohol drinkt, krijgt u dan al na één glaasje last van ‘brain fog’? (hersenmist) of het gevoel dat het giftig is?
  • Hoeveel antibiotica kuren heb je in je leven gebruikt
  • Bent u met een keizersnede geboren?
  • Heeft u borstvoeding gehad?
  • Voelen u darmen na een antibioticakuur een tijdje beter aan?

  • ACE's

  • Hebt u 4 of meer van de onderstaande 10 Adverse Childhood Experiences of ACE's (negatieve ervaringen in de kindertijd) meegemaakt:(ACE's zijn gerelateerd aan een hoger ziekte risico).

  • Mishandeling
    1. Lichamelijk
    2. Psychologisch /emotioneel
    3. Seksueel

    Verwaarlozing:
    4. Emotioneel
    5. Lichamelijk

    Dysfunctioneel huishouden:
    6. Drugs/alcoholmisbruik door gezinslid
    7. Scheiding ouders
    8. Psychische aandoening of mentale ziekte bij gezinslid
    9. Mishandelde moeder
    10.Gezinslid in detentie ivm criminele activiteiten

  • MRSA bacterie

  • MRSA is een bacterie die ongevoelig is voor de meest gangbare antibiotica. Onder patiënten kan de bacterie moeilijk te behandelen infecties veroorzaken. Om die reden nemen zorginstellingen speciale maatregelen om verspreiding van MRSA tegen te gaan.  In dit kader verzoeken wij u de volgende vragen te beantwoorden: U heeft een verhoogde kans op MRSA besmetting als u:

  • Bent u bewezen positief voor MRSA/BRMO, korter dan 1 jaar geleden (ongeacht negatieve kweken)?
  • De afgelopen 2 maanden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen en/of behandeld geweest?
  • De afgelopen 2 maanden in een ander Nederlands ziekenhuis of instelling in de gezondheidszorg, waar op dat moment problemen waren met MRSA/BRMO, opgenomen en/of behandeld geweest?
  • Beroepshalve betrokken bent bij levende varkens, vleeskalveren en/of vleeskuikens?
  • Op een boerderij woont met levende varkens, vleeskalveren en/of vleeskuikens?
  • In een AZC woont korter dan 2 maanden?

  • Beantwoord deze vragen indien u ouder bent dan 70 jaar

  • Heeft u geheugen problemen?
  • Heeft u in de afgelopen 24 uur extra/ veranderde hulp nodig gehad bij de zelfzorg (aankleden, douchen, eten)?
  • Zijn er bij een eerdere opname/ ziekte, perioden geweest dat u in de war was?

  • Afnemen van bloed

  • Zijn er ooit bijzonderheden geweest met betrekking tot het afnemen van bloed (bv: moeilijk aan te prikken, onwel worden, flauwvallen)

  • Tot slot

  • Checklist intake. 

    • Gegevens van medische onderzoeken van de afgelopen zes maanden
    • Een recent medicatieoverzicht van de apotheek of neem je medicijnen die je inneemt mee naar het eerste consult
    • Uw ochtendurine (potjes hiervoor zijn (meestal) gratis verkrijgbaar bij de apotheek)
    • Neem aub geen voedingssupplementen in 1 dag voor de intake en de dag van de intake zelf.
  • Should be Empty: