FORMULIR PENDAFTARAN / REGISTRATION FORM
Bila ada pertanyaan bisa dialamatkan ke rumahindonesia.org@gmail.com
KELAS BAHASA INDONESIA
Nama Lengkap Calon Siswa / Student's Full Name
*
Tanggal Lahir / Date of Birth
*
-
Tanggal
-
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
Sekolah dan Kelas / School and Grade
*
Kemampuan Bahasa Indonesia orang tua calon siswa: Pasif/Aktif? Jelaskan. Untuk mengetahui kemampuan calon siswa mohon diisi questionare yang ada di kolom paling bawah.
Khusus murid di DMV states: Allergi/Kondisi Kesehatan Siswa Yang Musti Diperhatikan / Medical Conditions that require attention
Alamat Rumah / Home Address
*
Kota
Please Select
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virgin Islands
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Negara Bagian
Kode Pos
Nama Orang Tua / Parents Names
*
Nomer Telpon / Contact number
*
E-mail
*
Bagaimana motivasi calon siswa dalam berbahasa Indonesia?
Sangat tinggi.
Tinggi.
Cukup.
Tidak bermotivasi.
Bagaimana respon calon siswa saat berkomunikasi memakai Bahasa Indonesia?
Mengerti dan menjawab dalam bahasa Indonesia lancar.
Mengerti dan menjawab dalam bahasa Indonesia campur Inggris.
Mengerti dan menjawab dalam bahasa Inggris.
Tidak mengerti.
Berapa prosentase bahasa Indonesia dipakai di rumah oleh calon siswa?
Selalu (80%-90%)
Sering (70%)
Biasanya (60%)
Kadang-kadang (50%)
Jarang (30%)
Tidak pernah (0%)
Berapa prosentase bahasa Indonesia dipakai di rumah Anda selain calon siswa? (keluarga di rumah)
Selalu (80%-90%)
Sering (70%)
Biasanya (60%)
Kadang-kadang (50%)
Jarang (30%)
Tidak pernah (0%)
Metode pembayaran uang kelas yang akan dipilih jika mengikuti kelas selama satu semester
Paypal ke rumahindonesia5@gmail.com
Check payable to Rumah Indonesia, alamat: 3614 Quesada St. NW, WDC 20015
Zelle to Vidya Rustaman at vrustaman@gmail.com or using phone number (202)7357903
Darimana mendapatkan informasi mengenai Kelas Bahasa Indonesia? (Setelah mengisi formulir informasi ini, silahkan mengisi konfirmasi pembayaran di bit.ly/KonfirmasiKBI )
Kirim / Submit
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform