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  • Aplicación Para Elegibilidad

  • Cómo convertirse en un paciente

    Si responde "sí" a estas preguntas, puede calificar para atención dental gratuita:
    • ¿Tiene 18 años de edad o más?
    • ¿Vive usted en el Condado de Bucks o en el Condado de Montgomery?
    • ¿Está usted o su cónyuge empleado (tiempo completo, tiempo parcial o temporada)?
    • ¿Su familia gana dentro del 250% de las Pautas Federales de Pobreza? (Ver tabla a la derecha)
     
    La elegibilidad será revisada en la primera visita y anualmente en la primavera. Los pacientes deben continuar demostrando que cumplen con todos los requisitos de elegibilidad cada año para continuar recibiendo atención.
     
    En su cita de elegibilidad, se le pedirá que traiga con usted:
    • Los últimos 2 meses de pago;
    • Declaración de impuestos federal completada (Formulario 1040) y horarios, si corresponde, para el año en curso;
    • Prueba de residencia, como una factura de servicios públicos o un contrato de alquiler firmado; y
    • Identificación con foto (licencia de conducir, pasaporte o ID de trabajo).

     

    ATENCIÓN: Las citas no pueden ser programadas en línea. Por favor llame al (215) 364-4247 para hablar con nuestro Especialista en Elegibilidad y programar una cita.

  • Información General

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  • HealthLink Dental Clinic solo atiende a residentes del condado de Bucks, PA o Montgomery County, PA.

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  • Información Sobre Segura Dental

  • Informacion De Empleo

    Aplicante

  • Usted o su cónyuge / pareja doméstica deben estar empleados (a tiempo completo, a tiempo parcial o por temporada)

  •  Información de Empleo: Esposa o Esposo

     

    Usted o su cónyuge / pareja doméstica deben estar empleados (a tiempo completo, a tiempo parcial o por temporada)

  • Financial Information

    Por favor complete todos que aplican a usted utilizando cifras mensuales.

     

  • Declaración de sexo/origen étnico- Completar esta parte de la aplicación es
    OPCIONAL. Health Link Medical Center brinda su atención a pacientes de todos los orígenes. Esta información es utilizada solo para fines estadísticos


  • Certificación


    Yo certifico que la información en esta solicitud y la información financiera proporcionada es correcta. Yo doy permiso para verificar el ingreso de cualquiera o de todas las fuentes provistas. Entiendo que cualquier declaración falsa en relación con mis finanzas, cargo, dirección, lugar de empleo, seguros y residentes en mi hogar será causa de negación de servicios y el despido de los servicios de HealthLink permanentemente. Yo entiendo que si reuno todos los requisitos de elegibilidad inicial de HealthLink, me contactaran para programar una cita de confirmación de elegibilidad. En la cita de confirmación, en la que debo estar presente, voy a recibir la confirmacion final de mi aceptación como paciente de HealthLink. Sé que una cita con el dental sólo se puede luego de la cita de confirmacion de elegibilidad. Tambien debo hacerme un examen físico y análisis de sangre antes de que pueda obtener una cita con el dentista.

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     Lista de medicamentos

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  • Lista de Medicamentos Clave:

    #=cantidad de pestañas

    RX=medicación prescrita

    D/C=medicación descontinuada (actualizado e inicial)

  • HISTORIAL MEDICO DE PACIENTE

    Si bien el personal odontológico tratan principal mente el área en y alrededor de la boca, tu boca es una parte de su cuerpo entero. Problemas de salud que usted puede tener, o que los medicamentos puedan estar tomando, podría tener una interrelación importante con la odontología que usted va a recibir. Gracias por responder alas preguntas.

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  • Sólo para mujeres

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