Nouveau-Brunswick-Déclaration annuelle des récupérateurs

Déclaration annuelle des récupérateurs

Nouveau-Brunswick
Déclaration pour l'année*
# de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique au Nouveau-Brunswick*
numéro d'enregistrement UOMA NB
Nom de l'entreprise*
Adresse*

Adresse Postale

Adresse Postale (2ème ligne)

VilleProvince/État

Code Postal
Téléphone*

code régional# Téléphone
Poste

Huiles usagéesGlycols (antigels) usagésFiltres usagésContenants d'huile et de glycol (antigel) usagésContenants aérosol usagés (seulement les lubrifiants et les nettoyeurs à freins)

Huiles usagées
Veuillez indiquer les quantités d'huiles usagées que votre entreprise avait en inventaire aux dates indiquées ci-dessous de l'année concernée par votre déclaration.*

Rows 1er janvier 31 décembre

Quantité (L)
Quantité d'huiles usagées de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (NB) récupérée lors de la dernière année (en litre)*
Quantité totale d'huiles usagées récupérée lors de la dernière année (en litre)*

Rows	1er janvier	31 décembre
Quantité (L)

Glycols (antigels) usagés
Veuillez indiquer les quantités de glycols (antigels) usagés que votre entreprise avait en inventaire aux dates indiquées ci-dessous de l'année concernée par votre déclaration.*

Rows 1er janvier 31 décembre

Quantité (L)
Quantité de glycols (antigels) usagés de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (NB) récupérée lors de la dernière année (en litre)*
Quantité totale de glycol (antigels) usagés récupérée lors de la dernière année (en litre)*

Rows	1er janvier	31 décembre
Quantité (L)

Filtres usagés
Veuillez indiquer les quantités de filtres usagés que votre entreprise avait en inventaire aux dates indiquées ci-dessous de l'année concernée par votre déclaration.*

Rows 1er janvier 31 décembre

Quantité (kg)
Quantité de filtres usagés de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (NB) récupérée lors de la dernière année (en kg)*
Quantité totale de filtres usagés récupérée lors de la dernière année (en kg)*

Rows	1er janvier	31 décembre
Quantité (kg)

Contenants d'huile et de glycol (antigel) usagés
Veuillez indiquer les quantités de contenants d'huile et de glycol (antigel) usagés que votre entreprise avait en inventaire aux dates indiquées ci-dessous de l'année concernée par votre déclaration.*

Rows 1er janvier 31 décembre

Quantité (kg)
Quantité de contenants d'huile et de glycol (antigel) usagés de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (NB) récupérée lors de la dernière année (en kg)*
Quantité totale de contenants d'huile et de glycol (antigel) usagés récupérée lors de la dernière année (en kg)*

Rows	1er janvier	31 décembre
Quantité (kg)

Contenants aérosol usagés (seulement les lubrifiants et les nettoyeurs à freins)
Veuillez indiquer les quantités de contenants aérosol usagés que votre entreprise avait en inventaire aux dates indiquées ci-dessous de l'année concernée par votre déclaration.*

Rows 1er janvier 31 décembre

Quantité (kg)
Quantité de contenants aérosol usagés de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (NB) récupérée lors de la dernière année (en kg)*
Quantité totale de contenants aérosol usagés récupérée lors de la dernière année (en kg)*

Rows	1er janvier	31 décembre
Quantité (kg)

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Titre du signataire*
Adresse courriel*
Je, {nomDu}, {titreDu} certifie que l'information fournie sur ce formulaire est exacte et je reconnais qu'elle pourrait être l'objet d'une vérification. Les dossiers détaillés supportant cette réclamation sont disponibles sur demande.
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