Nouveau-Brunswick-Formulaire de renouvellement des récupérateurs

Formulaire de renouvellement d'enregistrement des récupérateurs

Nouveau-Brunswick
******* AVIS IMPORTANT À LIRE AVANT DE COMPLÉTER LE FORMULAIRE *****

Avant de remplir le Formulaire de renouvellement d'enregistrement des récupérateurs, veuillez vous assurez que vous avez les documents suivants en format PDF soit votre certificat d'assurance civile et environnementale et le ou les permis gouvernementaux (s'il y a lieu). TOUS CES DOCUMENTS DOIVENT ÊTRE JOINTS AU PRÉSENT FORMULAIRE DE RENOUVELLEMENT D'ENREGISTREMENT DES RÉCUPÉRATEURS.

Dès que nous recevons ce formulaire signé accompagné des renseignements requis, votre convention du récupérateur est réactivée.

Renouvellement pour l'année *
Choisir l'année
Votre numéro d'enregistrement auprès de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick):*
Numéro qui apparait sur votre certificat de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick)
Nom légal de la compagnie:*
Adresse*

Adresse postale

Adresse postale (2e ligne)

Ville Province/État

Code postal
Téléphone*

Code régionalTéléphone
Poste

Nom de la personne responsable*
Titre*
Courriel de la personne responsable*

Confirmation EmailConfirmez le courriel de la personne responsable
Nom de la personne responsable des demandes de subsides (si différent de la personne citée plus haut)
Courriel de la personne responsable des demandes de subsides (si différent de la personne citée plus haut)

Confirmation EmailConfirmez le courriel de la personne responsable des demandes de subsides

OuiNon

Énumérez les changements survenus dans la dernière année avec les mesures mises en place pour prévenir/limiter les déversements (ex.bassin de rétention ou autre système de confinement, vérification des équipements d'entreposage, absorbants à proximité etc.).*

OuiNon

Inscrivez l'adresse de chacun de vos sites situé(s) au Nouveau-Brunswick où vous entreposez le ou les produit(s) pour lequel ou lesquels vous êtes enregistré auprès de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).*
OuiNon
Joindre votre ou vos permis du Ministère de l'Environnement et des Gouvernements Locaux. *

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancelof
OuiNon
Précisez quel(s) type(s) de rapport(s), pour quel(s) site(s) et à quelle fréquence devez-vous produire ces rapports?*

OuiNon

Inscrivez l'adresse de chacun de vos nouveaux sites situés hors de la province du Nouveau-Brunswick où vous entreposez le ou les produit(s) pour lequel ou lesquels vous êtes enregistré auprès de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).*
Pour chacun de vos nouveaux sites situés hors du Nouveau-Brunswick, expliquez brièvement quelles sont les exigences de l'état ou la province pour entreposer le ou les produit(s) pour lequel ou lesquels vous êtes enregistré auprès de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).*
OuiNon
Joindre votre ou vos permis pour votre ou vos nouveau(x) site(s) hors de la province du Nouveau-Brunswick. *

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancelof
OuiNon
Précisez quel(s) type(s) de rapport(s), pour quel(s) site(s) et la fréquence à laquelle vous devez produire ces rapports.*

OuiNon

Inscrivez l'adresse et la raison de fermeture de chacun des sites.*

Au cours de la dernière année, avez-vous eu une inspection d'une autorité gouvernementale ayant compétence au Nouveau-Brunswick (ou d'une autre instance gouvernementale si votre ou vos installation(s) sont hors de la province du Nouveau-Brunswick) concernant les activités pour lesquelles vous êtes enregistré auprès de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick)?*

OuiNon
Indiquez l'adresse du ou des site(s) et la date de l'inspection.*
Au cours de la dernière année est-ce que votre entreprise a fait l'objet d'avis d'infraction d'une autorité gouvernementale ayant compétence au Nouveau-Brunswick (ou d'une autre instance gouvernementale si votre ou vos installation(s) sont hors de la province du Nouveau-Brunswick) concernant les activités pour lesquelles vous êtes enregistré auprès de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick)?*

OuiNon

Joindre une copie de votre ou vos avis d'infraction. *

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancelof
Pour chacun des sites pour lesquels vous avez reçu un avis ou des avis d'infraction, expliquez brièvement ce que vous avez fait pour corriger la situation.*

1 - York, Sunbury, Queens, Kings, St John, Westmorland2 - Kent3 - Northumberland4 - Carleton, Victoria, Madawaska, Restigouche, Gloucester5 - Albert6 - Charlotte7 - Deer Island, Campobello Island, Grand Manan Island
Joindre le certificat d'assurance civile et environnementale.*

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier. Cancelof

Inscrivez l’adresse du site et la date d'expiration de chacun de vos permis concernant les activités de votre enregistrement auprès de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) (site(s) au Nouveau-Brunswick et hors de la province du Nouveau-Brunswick). *
OuiNon
Joindre tous les permis qui ont été renouvelés et/ou modifiés au cours de la dernière année.*

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier. Cancelof

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

Sur le présent formulaire vous nous avez mentionné que vos méthodes de récupération des HUILES USAGÉES ont changé au cours de la dernière année ou que vous avez ajouté les HUILES USAGÉES dans vos produits récupérés.

Afin de mettre votre dossier à jour nous vous demandons de compléter toutes les questions de la présente page.
Récupération des HUILES USAGÉES: volume annuel estimé (en litre)*
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des HUILES USAGÉES?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des HUILES USAGÉES et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'HUILES USAGÉES que vous pouvez y entreposer.*
Combien avez-vous de réservoirs pour entreposer vos HUILES USAGÉES récupérées? Indiquez le volume de chacun d'eux.*
Combien avez-vous de camions pour récupérer les HUILES USAGÉES?*
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les HUILES USAGÉES, donnez l'information suivante:*
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités d'HUILES USAGÉES récupérées chez chaque client?*
OuiNon
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité.*
OuiNon
Sur placeDans un autre établissement
Inscrivez le nom de l'établissement où sont traitées vos eaux huileuses.*
Les produits visés par le programme de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) récupérés à l'extérieur du Nouveau-Brunswick sont des produits HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).
OuiNon
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) et HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) des HUILES USAGÉES que vous récupérerez?*
Vous aurez besoin de connaître les quantités de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) et HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) pour faire vos demandes de subsides et pour compléter votre déclaration annuelle de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

Sur le présent formulaire vous nous avez mentionné que vos méthodes de récupération des ANTIGELS USAGÉS ont changé au cours de la dernière année ou que vous avez ajouté les ANTIGELS USAGÉS dans vos produits récupérés.

Afin de mettre votre dossier à jour nous vous demandons de compléter toutes les questions de la présente page.
Récupération des ANTIGELS USAGÉS: volume annuel estimé (en litre)*
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des ANTIGELS USAGÉS?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des ANTIGELS USAGÉS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'ANTIGELS USAGÉS que vous pouvez y entreposer.*
Combien avez-vous de réservoirs pour entreposer les ANTIGELS USAGÉS récupérés? Indiquez le volume de chacun d'eux.*
Combien avez-vous de camions pour récupérer les ANTIGELS USAGÉS?*
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les ANTIGELS USAGÉS, donnez l'information suivante:*
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités d'ANTIGELS USAGÉS récupérées chez chaque client?*
OuiNon
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité.*
OuiNon
Les produits visés par le programme de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) récupérés à l'extérieur du Nouveau-Brunswick sont des produits HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).
OuiNon
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) et HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) des ANTIGELS USAGÉS que vous récupérerez?*
Vous aurez besoin de connaître les quantités de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) et HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) pour faire vos demandes de subsides et pour compléter votre déclaration annuelle de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

Sur le présent formulaire vous nous avez mentionné que vos méthodes de récupération des FILTRES USAGÉS ont changé au cours de la dernière année ou que vous avez ajouté les FILTRES USAGÉS dans vos produits récupérés.

Afin de mettre votre dossier à jour nous vous demandons de compléter toutes les questions de la présente page.
Récupération des FILTRES USAGÉS: volume annuel estimé (en kg)*
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des FILTRES USAGÉS?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des FILTRES USAGÉS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale de filtres usagés que vous pouvez y entreposer.*
Combien avez-vous de camions pour récupérer les FILTRES USAGÉS?*
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les FILTRES USAGÉS, donnez l'information suivante:*
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités de FILTRES USAGÉS récupérées chez chaque client?*
Barils 205 litresBacs roulants 240 litresBacs roulants 360 litresAutre
OuiNon
À quand remonte la dernière calibration de votre balance?*
Écrire la date (AAAA-MM-JJ)
Les produits visés par le programme de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) récupérés à l'extérieur du Nouveau-Brunswick sont des produits HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).
OuiNon
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) et HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) des FILTRES USAGÉS que vous récupérerez?*
Vous aurez besoin de connaître les quantités de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) et HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) pour faire vos demandes de subsides et pour compléter votre déclaration annuelle de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

Sur le présent formulaire vous nous avez mentionné que vos méthodes de récupération des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS ont changé au cours de la dernière année ou que vous avez ajouté les CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS dans vos produits récupérés.

Afin de mettre votre dossier à jour nous vous demandons de compléter toutes les questions de la présente page.
Récupération des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS: volume annuel estimé (en kg)*
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale de contenants d'huiles et d'antigels usagés que vous pouvez y entreposer.*
Combien avez-vous de camions pour récupérer les CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS?*
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS, donnez l'information suivante:*
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités de CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS récupérées chez chaque client?*
Barils 205 litresBacs roulants 240 litresBacs roulants 360 litresAutre
OuiNon
À quand remonte la dernière calibration de votre balance?*
Écrire la date (AAAA-MM-JJ)
Les produits visés par le programme de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) récupérés à l'extérieur du Nouveau-Brunswick sont des produits HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).
OuiNon
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) et HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS que vous récupérerez?*
Vous aurez besoin de connaître les quantités de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) et HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) pour faire vos demandes de subsides et pour compléter votre déclaration annuelle de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

Sur le présent formulaire vous nous avez mentionné que vos méthodes de récupération des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS ont changé au cours de la dernière année ou que vous avez ajouté les CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS dans vos produits récupérés.

Afin de mettre votre dossier à jour nous vous demandons de compléter toutes les questions de la présente page.
Récupération des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins seulement): volume annuel estimé (en kg)*
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins seulement)?*
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins seulement) et spécifiez pour chaque site la quantité maximale de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins seulement) que vous pouvez y entreposer.*
Combien avez-vous de camions pour récupérer les CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins seulement)?*
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins seulement) donnez l'information suivante:*
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement) récupérées chez chaque client?*
Barils 205 litresBacs roulants 240 litresBacs roulants 360 litresAutre
OuiNon
À quand remonte la dernière calibration de votre balance?*
Écrire la date (AAAA-MM-JJ)
Les produits visés par le programme de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) récupérés à l'extérieur du Nouveau-Brunswick sont des produits HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).
OuiNon
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) et HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS que vous récupérerez?*
Vous aurez besoin de connaître les quantités de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) et HORS-Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick) pour faire vos demandes de subsides et pour compléter votre déclaration annuelle de la Société de Gestion des Huiles Usagées de l'Atlantique (Nouveau-Brunswick).

Par chèquePar transfert électronique de fonds (EFT)
Par chèquePar paiement électronique
OuiNon
Joindre un spécimen de chèque pour recevoir des paiements électroniques.*

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Je, {nomDu}, {titreDu}, déclare être dûment autorisé à agir aux présentes et certifie que l'information fournie sur ce formulaire est exacte.
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