CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO
CONSEJERÍA
Entiendo que el objetivo de los Centros de Consejería de Aspen Ridge es brindar el mejor servicio posible. Si bien espero los beneficios de este tratamiento, comprendo y acepto plenamente que, debido a factores que escapan a nuestro control, dichos beneficios y resultados deseados no pueden garantizarse. Se utilizará una variedad de métodos para aliviar mis síntomas y mejorar las habilidades de afrontamiento y resolución de problemas. Entiendo que la consejería requiere mucho esfuerzo de mi parte para recibir los mejores resultados del tratamiento.
Entiendo que puedo hablar con mi terapeuta si siento que mi tratamiento necesita alguna modificación. Este puede ser un caso simple de actualizar los objetivos del tratamiento con un terapeuta o derivar a otros servicios o proveedores. También es importante encontrar una buena opción para cada cliente y puede solicitar una referencia de su terapeuta o comunicarse con la oficina para programar con un proveedor diferente. Los terapeutas también pueden derivar a proveedores de tratamiento fuera de los centros de asesoramiento de Aspen Ridge. Los terapeutas entienden que cada persona puede requerir un estilo o personalidad diferente y están abiertos a discutirlo con usted.
Entiendo que las sesiones de asesoramiento duran aproximadamente 50 minutos. Entiendo que la frecuencia de las sesiones, la duración de las sesiones y los objetivos del tratamiento pueden cambiar según lo discutido en la planificación del tratamiento con mi terapeuta. Entiendo que si llego tarde a mi cita, igual terminará a la hora habitual de la cita. Entiendo que es importante comunicarme con mi terapeuta si llego tarde para asegurarme de que no sea necesario reprogramar la cita.
SEGURO/TARIFAS
Los centros de Consejería de Aspen Ridge se comunicarán con su seguro para conocer los beneficios del plan de salud en relación con la cobertura de salud mental. Los detalles de los beneficios proporcionados por la oficina de mi proveedor se realizan como cortesía, se basan en la información proporcionada por mi compañía de seguros y no son una garantía de pago. Entiendo que es mi responsabilidad conocer los beneficios y las limitaciones de mi seguro, los requisitos de autorización previa, el estado de la red y el copago, antes de que se presten los servicios. Entiendo que debo comunicarme con mi compañía de seguros si tengo preguntas sobre los beneficios y los requisitos de autorización previa. Soy consciente de que la parte de mi pago que es responsabilidad del paciente vence en el momento del servicio y que es mi responsabilidad pagar al personal de la oficina oa mi proveedor. Además, no todos los servicios o diagnósticos son beneficios cubiertos por todas las compañías de seguros. Mi seguro puede seleccionar arbitrariamente ciertos servicios como "no cubiertos". Entiendo que soy responsable de estos cargos. Si no estoy de acuerdo con la falta de pago o el pago limitado de los cargos de mi compañía de seguros, entiendo que debo pagar a mi proveedor en su totalidad y trabajar directamente con mi compañía de seguros para el pago. Entiendo que al momento de firmar, la tarifa facturada por la Evaluación de Salud Mental inicial es de $200.00 y las siguientes sesiones se facturan a $170.00 por cada visita. Entiendo que los terapeutas actualizan las evaluaciones de salud mental una vez al año y, por lo tanto, la tasa de evaluación de salud mental puede cobrarse anualmente. Estas tarifas están sujetas a cambios. Entiendo que si estoy asegurado con una compañía de seguros dentro de la red, estas tarifas se ajustarán de acuerdo con la tarifa contratada de mis proveedores y con mi plan de seguro. Entiendo que al proporcionar la información de mi seguro, doy permiso a los centros de Consejería de Aspen Ridge y a las agencias afiliadas para facturar a mi seguro por los servicios prestados. Entiendo que el pago vence en el momento del servicio. A los consumidores elegibles de Medicaid no se les puede cobrar por los servicios ni facturar por el resto no cubierto por Medicaid (saldo facturado). Para las personas sin seguro, hay disponible un descuento de "pago puntual". Se puede obtener más información comunicándose con el número de la oficina principal de Aspen Ridge o por correo electrónico. Las llamadas telefónicas de más de 10 minutos de duración, los informes escritos y otros contactos profesionales se facturará con la misma tarifa. Entiendo completamente que soy responsable de pagar todos los cargos no cubiertos por mi compañía de seguros.
Entiendo que si en algún momento mi saldo supera los $500, mis citas se cancelarán hasta que se haya realizado el pago para reducir mi saldo por debajo de ese límite. Entiendo que a mi cuenta se le cobrará un cargo por servicio de $25.00 por cualquier cheque devuelto.
Hay una tarifa de $65 para las citas que se consideran ausencias o cancelaciones tardías (consulte el formulario de ausencia/cancelación tardía). Esta tarifa no está cubierta por las compañías de seguros y todavía la pagan los clientes, incluidos los que tienen Medicaid.
Entiendo que si deseo establecer un plan de pago para liquidar mi saldo total, o que mi tarjeta de crédito/débito sea cargada automáticamente por el monto adeudado en cada sesión al colocar mi tarjeta en el archivo, puede solicitarlo comunicándose con el oficina principal para obtener un formulario para hacerlo.
Entiendo que es mi responsabilidad asegurarme de que mi información se mantenga actualizada (incluido el número de teléfono, la dirección postal, la dirección de correo electrónico y el seguro).
Entiendo que recibiré estados de cuenta por correo electrónico sin costo alguno en cada ciclo de facturación. Sin embargo, sí deseo recibir estados de cuenta por correo, puedo hacerlo completando un formulario por escrito en la oficina. Sin embargo, se agregará un cargo de $2 a los estados de cuenta enviados por correo. Entiendo que si no estoy de acuerdo con las declaraciones recibidas, debo comunicarme con la oficina dentro de los 30 días para contestar. Si la cuenta se envía a cobranza y no se presentan disputas, entiendo que soy responsable por el saldo. Entiendo que es mi responsabilidad solicitar un recibo de todos los pagos con tarjeta, efectivo y cheque y conservarlos para mis registros. Se requerirán recibos del cliente ante cualquier disputa de factura.
En caso de que el pago en virtud de este acuerdo no se realice en el momento y de la manera requeridos, aceptó pagar todos los costos de cobranza, incluidos los honorarios de abogados, los costos judiciales y los cargos y honorarios de la agencia de cobranza. Esto incluye, entre otros, un cargo por cobro del 25% del saldo total adeudado en la cuenta. Autorizo la divulgación de mi información de identificación a una agencia de cobranza si fuera necesario.
Registros/Coordinación de atención
Entiendo que para que los servicios de salud mental sean más efectivos, es esencial tener estos servicios coordinados con otros proveedores de atención médica. Los centros de Consejería de Aspen Ridge utilizan un sistema seguro de registros médicos electrónicos para almacenar su información. La información sólo se compartirá de acuerdo con las Políticas de privacidad de los Centros de asesoramiento de Aspen Ridge. Para cualquier persona o institución que no esté directamente relacionada con el tratamiento, el pago de servicios o las operaciones de atención médica de Aspen Ridge Counseling Centers, toda la información médica protegida se mantendrá confidencial A MENOS QUE firme una autorización específica. Sin embargo, todos los proveedores de atención médica están legalmente obligados a informar y divulgar la siguiente información sin autorización específica: Sospecha de abuso físico/sexual y/o negligencia de un niño o persona mayor, para evitar lesiones a sí mismo o a otros, en una emergencia médica para salvar vidas, o si lo ordena el tribunal.
En caso de una emergencia, llamaré a: 1) Instituto Neuropsiquiátrico de la Universidad de Utah al (801) 587-3000; 2) Servicios de Crisis y Prevención de Suicidio de Salud Mental del Condado de Salt Lake al (801) 483-5444; o 3) 911 o la sala de emergencias del hospital más cercano.
DIVORCIO Y CUESTIONES DE CUSTODIA
Aunque es común que los clientes busquen servicios de consejería durante tiempos de divorcio y separación, es importante notar que los centros de Consejería de Aspen Ridge no se involucran en asuntos de custodia y no hacen recomendaciones para custodia o visitas. Este es un servicio diferente que se puede encontrar buscando Evaluadores de Custodia en otras agencias. Esto está fuera del alcance de la práctica de los centros de Consejería de Aspen Ridge y queremos separar el asesoramiento individual y familiar de esta función para poder trabajar con su familia de manera más efectiva.
APARICIONES DE CORTE
Los centros de Consejería de Aspen Ridge no asisten en la corte al menos que así lo requiera una orden judicial de un juez. Si hay una instancia en la que un empleado lo hace, hay un cargo de $200 por hora más el tiempo de viaje para presentarse y esto no está cubierto por el seguro. Si está involucrado en un caso judicial, puede hablar con su terapeuta sobre la posibilidad de presentar un informe ante el tribunal en lugar de testificar o hacer otros arreglos.
ASOCIACIONES
Los centros de Consejería de Aspen Ridge trabajan en colaboración con Froerer Counseling y C. Hakes LLC. Existe un acuerdo de servicios comerciales para proteger tanto a los clientes como a las empresas anteriores. Estas tres entidades pueden compartir los costos administrativos y de almacenamiento y, por lo tanto, todos los que trabajan para las entidades anteriores deben seguir las reglas establecidas en este formulario junto con HIPAA, incluidas las reglas de pago y confidencialidad. Por lo tanto, puede recibir una factura o una explicación de los beneficios de cualquiera de las agencias mencionadas anteriormente por los servicios prestados. Esta es toda la información cubierta por el Acuerdo de servicios comerciales con las tres entidades anteriores y se hace para brindar una mejor variedad de servicios a los clientes.
TECNOLOGÍA Y COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA
Los centros de Consejería de Aspen Ridge utilizan diferentes métodos de comunicación electrónica para comodidad del personal y los clientes.
Esto incluye pero no se limita a:
Mensajes de texto
Correos electrónicos
Faxes
Video llamada / Telesalud
Entiendo que muchas formas de comunicación electrónica pueden no ser métodos seguros para comunicarse sobre mi tratamiento.
Entiendo que los terapeutas de consejería de Aspen Ridge no pueden comunicarse a través de las redes sociales con sus clientes o los clientes de sus supervisados.
Entiendo que las opciones de telesalud están disponibles para situaciones en las que los viajes se ven afectados, los problemas de salud limitan el contacto y los conflictos de programación. Las opciones de telesalud se ofrecen en una variedad de plataformas fáciles de usar, aunque muchas no se consideran métodos seguros de comunicación. Esto es para ayudar con los problemas de faltar a las citas y, por lo tanto, retrasar el tratamiento. Puede comunicarse con su terapeuta para analizar las opciones de telesalud/videochat. La telesalud generalmente se usa para complementar las sesiones cara a cara y aún es importante tratar de encontrar un ambiente tranquilo con poca o ninguna distracción para obtener el mayor beneficio de este servicio. Las opciones de telesalud pueden estar limitadas según las estipulaciones del seguro del cliente, las reglas de licencia y/o la ubicación de los servicios que se brindan. Entiendo que soy responsable de saber si mi seguro cubre estos servicios y soy responsable del pago de cualquier servicio no cubierto.
Aspen Ridge ofrece un recordatorio por correo electrónico de cortesía para todas las citas. Debido a problemas técnicos ocasionales, los recordatorios pueden retrasarse o perderse. Reconozco que soy responsable de asistir a mis citas o cancelar/programar con anticipación, independientemente de si recibo o no este recordatorio. Las direcciones de correo electrónico para recordatorios se pueden actualizar comunicándose con la oficina principal.
Entiendo que puedo hablar con mi terapeuta sobre los métodos electrónicos de comunicación con los que me siento cómodo y puedo optar por no participar en la comunicación electrónica en cualquier momento completando un formulario en la oficina asesorando como tal.
He leído y entiendo la información anterior y doy mi consentimiento para el tratamiento de los centros de Consejería de Aspen Ridge bajo las condiciones descritas.