El abajo firmante certifica que yo (o mi dependiente) tiene cobertura de seguro y asigna directamente a New Image Dentistry todos los beneficios del seguro, si alguno, de lo contrario, a pagar a mí por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos o no pagado por seguros. Por la presente autorizo a New Image Dentistry a liberar toda la información necesaria para garantizar los pagos de beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma en todos los envíos seguros. Doy mi consentimiento a los procedimientos de diagnóstico y tratamiento por el dentista necesario para el cuidado dental apropiado. Entiendo que la información que he proporcionado hoy es correcta al mejor de mi conocimiento. También entiendo que esta información se realizará en la más estricta confidencialidad y es mi responsabilidad informar a esta oficina de cualquier cambio en mi condición medica.
Aviso
Todo el personal de nuestra oficia esta empleada por New Image Dentistry con la excepcion del doctor. El doctor es un Dentista autorizado en el estado de Arizona, pero es un contratista independiente. El doctor y usted, sin nadie mas, determinaran los servicios dentales y tratamiento a realizarse en usted o su dependiente.
Yo entiendo que el doctor es un contratista independiente en New Image Dentistry y no es un empleado del mismo.