(Firmar fisicamente en el consultorio dental.)

 

Su Nombre: ____________________________________

Firma de la Parte Responsable: ____________________________ Fecha:__________

 

Firma del Doctor: _______________________________________ Fecha: ___________

 

El abajo firmante certifica que yo (o mi dependiente) tiene cobertura de seguro y asigna directamente a New Image Dentistry todos los beneficios del seguro, si alguno, de lo contrario, a pagar a mí por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos o no pagado por seguros. Por la presente autorizo a New Image Dentistry a liberar toda la información necesaria para garantizar los pagos de beneficios. Yo autorizo el uso de esta firma en todos los envíos seguros. Doy mi consentimiento a los procedimientos de diagnóstico y tratamiento por el dentista necesario para el cuidado dental apropiado. Entiendo que la información que he proporcionado hoy es correcta al mejor de mi conocimiento. También entiendo que esta información se realizará en la más estricta confidencialidad y es mi responsabilidad informar a esta oficina de cualquier cambio en mi condición medica. 

Aviso

Todo el personal de nuestra oficia esta empleada por New Image Dentistry con la excepcion del doctor. El doctor es un Dentista autorizado en el estado de Arizona, pero es un contratista independiente. El doctor y usted, sin nadie mas, determinaran los servicios dentales y tratamiento a realizarse en usted o su dependiente.

Yo entiendo que el doctor es un contratista independiente en New Image Dentistry y no es un empleado del mismo.

(Firmar fisicamente en el consultorio dental.)

 

 

Su Nombre: ____________________________________

Firma de la Parte Responsable: ________________________________  Fecha:_________

 

Yo entiendo que tengo derechos de privacidad en lo que se refiere a proteger mi información de salud. Estos derechos me son otorgados por los reglamentos de privacidad creados como resultado del Acta de la Portabilidad y la Responsabilización de las Aseguranzas de Salud de 1996 (HIPAA por sus siglas en Inglés). Y entiendo que al firmar este consentimiento yo autorizo el uso y divulgación de mi información de salud para:

·         Tratamiento (incluyendo directa o indirectamente el tratamiento de otros proovedores de salud envueltos en mi tratamiento);

·         Obtener el pago de terceros (ejemplo: mi compañia de seguro dental)

·         Operaciones diarias del cuidado de la salud de este consultorio.

También me han informado y me han dado el derecho de revisar y obtener una copia del Aviso sobre las Prácticas de Privacidad,  misma que contiene una descripción mas completa de los usos y divulgación de mi información de salud protegida y mis derechos otorgados por HIPAA. Yo entiendo que esta oficina tiene el derecho de cambiar las cláusulas de este aviso en cualquier momento y que puedo contactarlos para obtener la mas reciente copia de este aviso .

Yo entiendo que tengo el derecho de solicitar limitaciones en cuanto a como mi información de salud sera usada y divulgada para llevar a cabo el tratamiento, el pago y operaciones del cuidado de la salud, pero que ustedes no estan obligados a estar de acuerdo con mi solicitud de limitaciones. Sin embargo, si ustedes estan de acuerdo, entonces ustedes deberan cumplir con estos límites.

Yo entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento. Sin embargo, cualquier uso o divulgación ocurrida antes de la fecha en la que yo revoque este consentimiento no sera  afectada.

( Firmar fisicamente en el consultorio dental.)

 

Su Nombre: ____________________________________

Firma de la Parte Responsable: _______________________________ Fecha:___________