Personal motor quote form 私人汽车保险估价
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Info about the insured 投保人资料
Full name as per ID 车主身份证上的英文姓名
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First name 名字
Surname 姓名
ID / Passport number 身份证或护照号码
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ID / Passport 身份证或护照号码
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Date of birth 车主出生日期
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2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
Year
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January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
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Day
Cell phone number 手机号码
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-
Area Code
Phone Number
Email 电子邮件地址
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example@example.com
Profession 职业
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Marital status 婚姻状态
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Married 已婚
Single 未婚
Other
Current insurer and premium 现在的保险公司和保费
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When do you want cover to start if you are satisfied with our proposal? 如果对我们提供的方案满意的话，请问您想几月几号投保呢？
*
How long have you had uninterrupted motor/household insurance? 您在南非有没有在您自己的名义下买过汽车/房子保险？有的话，几年（在没有断过保的状况）？
*
First time insured 从来没买过
1 year 年
2 years 年
3 years 年
4 years 年
5 years 年
5 years or above 年以上
Has any insurers ever refused or rejected your insurance? 有没有保险公司曾经拒绝提供保险或取消您的保险呢？
*
Yes 有
No 没有
Do you have any criminal and/or insolvent record? 有没有犯罪或破产记录？
*
Yes 有
No 没有
Has any insurer ever impose special conditions, cancel your insurance or refuse to provide you with insurance? 有没有保险公司曾经给您特别条款、主动取消您的保险或是拒绝提供保险给您呢？
*
Yes 有
No 没有
Besides car insurance, what other covers are you interested in? 除了汽车保险以外，请问您对以下哪些财产保障有兴趣呢？
House 房屋 / 不动产
Home contents 家庭动产
Portable items 随时携带物品 (Can only be included if you have building or contents insurance 只有在您购买了建筑或内容物保险的情况下，才能包括在内)
Other
Have you had any claims in the last 15 years?您在过去 15 年里有过任何索赔吗？
*
Yes 有
No 没有
Claims or losses in the last 15 years whether insured or not 过去 15年的 任何索赔或损失 记录
Year 年份
Incident description事件描述
Claim amount 索赔金额
1
2
3
4
If there are additional claims, please update the details below 如果有其他索赔，请更新下面的详细信息
*
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Car information 汽车资料
汽车年份 Year
*
Make 汽车品牌
*
Model 汽车型号 / 款式
*
Retail value 汽车价值
Colour 汽车颜色
*
Registration number 车牌号码
Vehicle Registration Certificate or License disc 注册证书 或是 挡风玻璃上的行车证
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Financing institution 汽车贷款公司
M&M Code 车管所编号
Offer To Purchase / Vehicle Purchase Invoice 买车的发票
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Primary usage 车辆主要用途
*
Social (to work & back) 私人（例如日常生活、上下班）
Professional (e.g. visiting clients) 专业（例如：拜访客户）
Commercial (e.g. transport stock/passengers) 商业（例如：运货、运载乘客）
Are there any additional / non-standard features? Please list them and provide new values. 车辆有没有额外安装的设备（例如防盗玻璃、倒车雷达、天窗、皮椅）？有的话，请提供设备名称和新买价值
*
Has the car being modified or built up? 车辆有没有任何改装过（例如加强马力）或修理过的部分？有的话，请提供内容
*
Security measures 汽车防盗设备
*
Alarm & immobiliser 警报系统
Tracking device 追踪器
None 没有
Tracking Company Name 卫星跟踪器公司名字
Do you want car hire? 需要包含维修时的租车服务吗?
*
30 days 30天 我们建议 60 天，大多数维修需要超过 30 天，并且租车不能延长
60 days 60天
Not interested 不需要
What would you like the hired car to be? 租车选择：
*
Manual 手动档
Automatic 自动档
Daytime address 车辆早上最常停放地址
*
Unit number and complex name 门牌号和保安区名称
Street number and name 门牌号和街道名称
Area 地区
City 城市
Area code 区域号码
Daytime parking type 车辆早上最常停放处
*
Garage 车库
Behind locked gates 大铁门内
Security complex 保安区内
Parking lot 停车场
On street 街道上
Night time parking address 车辆晚上最常停放地址（路名、号码、地区）
*
Unit number and complex name 门牌号和保安区名称
Street number and name 门牌号和街道名称
Area 地区
City 城市
Area code 区域号码
Night time parking type 车辆晚上最常停放处
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Garage 车库
Behind locked gates 大铁门内
Security complex 保安区内
Parking lot 停车场
On street 街道上
Regular driver of this car 最常开这台车的驾驶者
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First name 名字
Last name 姓名
Has the regular driver suffered any losses in the last three years? If yes, please provide date, brief description and values. 主要驾驶员之前有发生损失跟索赔吗？如果有的话我們會需要那些资料
*
Regular Driver Relationship To The Insured 车辆主驾驶员与车主的关系
*
Please Select
Spouse 夫妻
Family 亲属
Friends 朋友
N/A 不适用
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Regular driver: Chinese license 最常开这台车的驾驶者：国内驾照
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Please Attach Copy Of ID / Foreign Passport & Visa 请附上南非身份证/外国护照首页以及签证页
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Regular driver: SA license 最常开这台车的驾驶者：南非或国际驾照
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Other relevant info 其他有关文件
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Declaration & signature 宣言和签名
I hereby declare the foregoing particular to be true in every aspect. If there are additional information that may have a material impact on the policy, I will inform my advisor and insurer as soon as possible. To enable the insurance companies to underwrite risk fairly and to combat insurance fraud, we need to have your consent to verify and share policy information with insurers and other institutions as well as to access credit information held by other institutions. By signing this form you give your consent. 我在此确认以上资料正确无误，如果还有其他对保障有影响的额外资料，我会尽快提供给我的保险顾问和公司。为使保险公司能够公平承保风险，打击保险欺诈，我们需要征得您的同意，与保险公司和其他机构核实和分享保单信息，并访问其他机构持有的信贷信息。你签署这张表格，你就同意了
Signature 签名
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