汽车索赔表格 (跟其他人碰撞) Motor Accident Claim Form (Collision with others)
请耐心地填写这个问卷,提供最详细和正确的资料,我们才可以完善地处理您的索赔 Kindly complete this form and provide detailed and accurate information, so that we can handle your claim effectively
填写表格前,请先准备好以下资料 Please have the following ready before completing the form
事故细节 Info about the incident
案件号码 Police case number
您的个人资料 Info about the insured
对方的个人资料 Info about the 3rd party
所有驾驶者的驾照(照片) Photos of all drivers' licenses
所有汽车的车牌/行车证 (照片)Photos of registration # / License disc
汽车损毁照片 Photos of all damages
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受保人的资料 Info about the insured
车主/投保人/投保公司的英文姓名 Full name of owner / insured
*
您的联络号码 Your contact number
*
-
您的电邮地址 Your email address
*
example@example.com
您的ID / 护照号 Your ID / passport number
*
汽车品牌和型号 Car make & model
*
汽车还能开,不会造成更多损毁?Can the car be driven without causing further damages?
*
是 Yes
不是 No
现在汽车的所在地址 Current location of your car
*
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所有驾驶者的资料 Info about all the drivers
您的汽车:驾驶者的英文姓名 Your car: full name of the driver
*
您的汽车:驾驶者的联络号码 Your car: contact number of the driver
*
-
您的汽车:驾驶者的驾照 Your car: driver's license
*
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of
对方 / 第三者:驾驶者的英文姓名 3rd party: full name of the driver
*
对方 / 第三者:驾驶者的联络号码 3rd party: contact number of the driver
*
-
对方 / 第三者:驾驶者的驾照 3rd party: driver's license
*
上载 Upload
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of
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事故资料 Info about the incident
事发日期 Date of the incident
*
事发时间 Time of the incident
1
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7
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9
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11
12
:
Hour
00
10
20
30
40
50
Minutes
AM
PM
AM/PM Option
道路状况 Road condition
*
晴天 Clear sky
下雨 Rainy
大雾 Misty
黑暗 Dark
事故地点 Place of incident
*
事发经过的详细内容 Detailed description of the incident
*
案件号码 Case number
*
警察局 Police station
*
警察有没有做酒测或其他检验?Did the police conduct any test for DUI?
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有没有人受伤?Was anyone injured?
*
有 Yes
没有 No
有没有其他财产受到损毁?Any damages to other properties?
*
有 Yes
没有 No
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其他人的资料 Info about others
目击证人 (1)的英文姓名 Full name of witness 1
*
目击证人(1)的联络号码 Contact number of witness 1
*
-
目击证人 (2)的英文姓名 Full name of witness 2
*
目击证人(2)的联络号码 Contact number of witness 2
*
-
拖车公司的名字 Name of tow truck company
*
拖车公司的联络方式 Contact details of tow truck company
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-
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照片 Photos
汽车损毁照片(可以选择多个档案) Photo of damages (multiple selection allowed)
*
上载多个档案 Upload multiple files
Cancel
of
其他相关照片(可以选择多个档案)Other relevant photos (multiple selection allowed)
*
上载多个档案 Upload multiple files
Cancel
of
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预约时间 Appointment time
您在近期间内(这个或下星期)什么时候会有空出来的时间可以跟车行做预约 Please indicate a recent time slot that we can make the necessary appointments
这星期 This Week:
*
星期一上午 Monday Morning
星期一下午 Monday Afternoon
星期二上午 Tuesday Morning
星期二下午 Tuesday Afternoon
星期三上午 Wednesday Morning
星期三下午 Wednesday Afternoon
星期四上午 Thursday Morning
星期四下午 Thursday Afternoon
星期五上午 Friday Morning
星期五下午 Friday Afternoon
选择下星期 I choose Next Week
下星期:
*
星期一上午 Monday Morning
星期一下午 Monday Afternoon
星期二上午 Tuesday Morning
星期二下午 Tuesday Afternoon
星期三上午 Wednesday Morning
星期三下午 Wednesday Afternoon
星期四上午 Thursday Morning
星期四下午 Thursday Afternoon
星期五上午 Friday Morning
星期五下午 Friday Afternoon
选择这星期 I choose This Week
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宣言和签名 Declaration & signature
我在此确认以上资料正确无误,如果还有其他对保障有影响的额外资料,我会尽快提供给我的保险顾问和公司。I hereby declare the foregoing particular to be true in every aspect. If there are additional information that may have a material impact on the policy, I will inform my advisor and insurer as soon as possible
受保人的签名 Signature by the insured
*
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