Inscription Camps de neige 2019
Information du campeur
Nom du campeur
*
Nom
Prénom
Date de Naissance
*
-
Year
-
Month
Day
Date
Âge
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Sexe
*
M
F
Courriel
*
Nom de l'église
*
Back
Suivant
Adresse
*
Numéro et Rue
Ville
Province
Code Postal
Numéro de Téléphone
*
Précedent
Suivant
Informations parentales
Nom de la mère/tutrice
Nom
Prénom
Téléphone de la mère/tutrice
Nom du père/tuteur
Nom
Prénom
Téléphone du père/tuteur
Courriel
*
example@example.ca
Précedent
Suivant
Je m'inscris pour le camp :
*
-Ados (13-17 ans) 22-24 Février 2019
2-Ados (13-17 ans) 8-10 Février 2019 -COMPLET 3-Ados (13-17 ans) 15-17 Février 2019 -COMPLET-
Si possible, j'aimerais que mon enfant soit dans la même cabine que :
Précedent
Suivant
Formulaire médical
Numéro d'assurance maladie
*
Expiration
*
(xxxx-xx)
Bilan médical
*
TDA/TDAH
Épilepsie
Éneurésie (mouille son lit)
Asthme
Problème cardiaque
Aucun
Autre(s)
Vaccination pour le tétanos
*
Jamais reçu
Reçu
Date du dernier vaccin
-
Year
-
Month
Day
Date
Précedent
Suivant
Formulaire médical (Cont.)
Médication sous ordonnance
*
Non
Oui (faire la description ci dessous)
Médication
Allergies
*
Non
Oui (faire la description ci dessous)
Allergies et intolérances alimentaires
Administration d'un médicament sans ordonnance (Tylenol, Motrin, Advil, etc.)
*
J'autorise l'infirmier(ère) du camp à administrer des médicaments au besoin.
Je n'autorise l'infirmier(ère) du camp à administrer des médicaments.
Autres informations médicales
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Suivant
Moi, le campeur/parent/tuteur, je confirme que toutes les informations contenues dans ce formulaire sont, à ma connaissance, vrais et complètes. Par cette inscription, j'autorise la direction de Parole de Vie à utiliser les photos et les vidéos prises de moi (et ma famille si applicable) à des fins publicitaires
*
J'ai pris connaissance et accepte les autorisations et conditions ci-dessus.
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Ados (13-17) 22-24 Février 2019
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