Nouveau-Brunswick-Formulaire d adhésion des membres

Formulaire d'adhésion des membres

Nouveau-Brunswick
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VilleProvince / État

Code Postal / Zip
Téléphone*

Indicatif régionalTéléphone
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Indicatif régionalTéléphone
Nom du contact*
Adresse courriel du contact*
example@example.com
Nom du contact comptable (si différent)
Téléphone du comptable

Area CodePhone Number
Fax du comptable

Area CodePhone Number
Adresse courriel du comptable (si différent)
example@example.com

Veuillez fournir les informations et la documentation suivante.
Depuis combien de temps votre entreprise distribue-t-elle les produits visés par UOMA NB*
Numéro d'enregistrement auprès de Recycle NB*
Joingez une copie signée de votre convention des membres*

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Huiles lubrifiantes viséesContenants de 50L et moinsFiltres de moins de 8 pouces/203 mmFilters de 8+ pouces/203+ mmFiltres à transmission de type cuveAntigel mixteAntigel concentréContenant d'antigel de 50L ou moinsContenants d'aérosols

Veuillez indiquer vos volumes annuels estimés pour la prochaine année pour chaque produit.
Huiles lubrifiantes*
Contenants de 50L et moins*
Filtres de moins de 8 pouces/203 mm*
Filters de 8+ pouces/203+ mm*
Filtres à tansmission de type cuve*
Contenants d'aérosols*
Antigel mixte*
Antigel concentré*
Contenant d'antigel de 50L ou moins*

Envoi d'un chèque pour le montant total (incluant les taxes) à UOMA NBTransfert de fonds électroniques pour le montant total (incluant les taxes)
Voici les informations UOMA NB dont vous aurez besoin pour le paiement.
HST #: 83003 5432 RT 0001
Adresse: UOMA NB, #204 - 248 boul. Fréchette, Chambly, QC, J3L 2Z5
**SVP adressez votre chèque à UOMA NB**
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