בחרו את החברה/החברות שמהם תרצו להתנתק
טלויזיה
טלפון נייד
ספקי אינטרנט
תשתית אינטרנט
עיתונים
מעבר קל
אדם פרטי או תאגיד?
*
תאריך הניתוק (לא יכול תאריך להיות בעבר)
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
שם חברה
*
מספר ח.פ. / ע.מ
*
איש קשר
*
מספר תעודת זהות
*
אימייל
*
מספר טלפון
*
רחוב
מספר בית
מספר דירה
עיר / ישוב
מיקוד
כתובת מלאה
4 ספרות אחרונות של האמצעי המשמש לתשלום
*
חתימה לאשור
*
נתק עכשיו
Should be Empty: