MODULO D'ISCRIZIONE
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Generalità
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Indirizzo
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Indirizzo Riga 2
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Provincia
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Numero di Telefono
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Dati per fatturazione elettronica
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Codice Fiscale
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Data di nascita
-
Giorno
-
Mese
Anno
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Luogo di Nascita
Selezionare il tipo di iscrizione
Corso Annuale 10 incontri, quota di iscrizione € 600,00 + IVA 22%
Modulo Protesi fissa su dente naturale, quota di iscrizione € 300,00 + IVA 22%
Modulo Protesi fissa su impianti, quota di iscrizione € 300,00 + IVA 22%
Scelta metodica di pagamento
Preferisco versare io la ritenuta d'acconto secondo le indicazioni che mi verranno date dalla segreteria.
Preferisco ci pensi la segreteria a versare la RA a mio nome in favore del Dr. Marzola.
Acconsento al trattamento dei mei dati personali sopra riportati e chiedo di essere contattato per completare la procedura di iscrizione.
*
Acconsento
email:
formazione@riccardomarzola.it
Tel:
335-5375799
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