Ansøgning om afklaringssamtale

1
Navn
Fornavn
Efternavn
2
Email
example@example.com
3
Telefonnummer
Områdekode
Telefonnummer
4
Dato for udfyldelse af ansøgning
Date
År
Måned
Dag
5
Beskriv det problem, som du ønsker at få løst.
6
Hvor hyppigt og intenst oplever du dit problem?? (konstant, daglig, ugentlig, månedlig, lejlighedsvis)
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
7
Hvor stor en værdi vil det have for dig at få dit problem løst?
Ringe værdi
Middel værdi
Høj værdi
Kritisk og afgørende for mit liv
8
På en skala fra 1-10, hvor 10 er det værste, hvor smertefuldt er dit problem?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9
Hvor parat og i stand er du lige nu til at investere i din forandring?
Jeg er både parat og i stand til at investere den nødvendige tid og økonomi i at komme helt i mål.
Jeg er parat til at komme i mål, men jeg skal have fundet de økonomiske midler til at få hjælp.
Jeg er parat, men har på nuværende tidspunkt ikke økonomiske ressourcer til at få hjælp.
Jeg er i tvivl om, hvorvidt jeg er helt parat endnu og har heller ingen økonomiske ressourcer til at få hjælp udefra.
10
Tak for din besvarelse. Du vil modtage svar fra mig så hurtigt som muligt. Din besvarelse og alt indhold slettes lige så snart du har enten fået en afvisning eller gennemført afklaringssamtalen iht. GDPR. Hvis du har spørgsmål eller kommentarer, så indtast de venligst herunder.
Should be Empty: