NAGRODA BOHDANA I ZYGMUNTA JANCZEWSKICH
Formularz zgłoszeniowy
Imię
*
Nazwisko
*
Telefon
*
E-Mail
*
przyklad@przyklad.com
Adres zamieszkania:
*
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kolejna linia adresu
Miejscowość
Kod Pocztowy
Numer PESEL
*
Obywatelstwo
*
Wykształcenie medyczne:
*
(Nazwa uniwersytetu i rok ukończenia)
Doktorat:
*
(Nazwa uniwersytetu i rok ukończenia)
Specjalizacja:
*
(Miejsce i data ukończenia lub rozpoczęcia w przypadku jej trwania)
Przebieg dotychczasowego zatrudnienia
Data rozpoczęcia
Data zakończenia
Pracodawca
Adres pracocawcy
Zajmowane stanowisko
1.
2.
3.
4.
5.
Krótki życiorys
Maksymalnie 300 wyrazów
0/300
Publikacja i miejsce wykonywania badań:
Autor:
Tytuł:
Data:
-
Day
-
Month
Year
Date
Nazwa czasopisma:
Nazwa instytucji zatrudniającej:
Adres instytucji zatrudniającej:
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kolejna linia adresu
Miejscowość
Kod Pocztowy
Nazwa instytucji w której wykonano prace lub badania w wykorzystane w publikacji:
Adres instytucji w której wykonano prace lub badania w wykorzystane w publikacji:
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kolejna linia adresu
Miejscowość
Kod Pocztowy
Opis publikacji z uzasadnieniem przedstawienia publikacji do Nagrody:
*
Maksymalnie 300 wyrazów
0/300
Załącz artykuł w PDF (nazwa pliku powinna zawierać "Nazwisko_Imię" aplikującego)
Browse Files
Cancel
of
Wklej link do artykułu online:
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w procesie przyznawania Nagrody im. Bohdana i Zygmunta Janczewskich zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(ogólne rozporządzenie o ochronie danych)”.
*
Tak
Data
*
-
Day
-
Month
Year
Podpis: Imię i Nazwisko
*
Should be Empty: