Inscription stages 2025
Lieu : Kids&Us Namur et Athénée Royal de Jambes
Nom complet Maman/Papa/Tuteur
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Prénom
Nom de famille
Numéro registre national Maman/Papa/Tuteur
*
(11 chiffres voir verso de la carte d'identité)
E-mail
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exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
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-
XXXX
XXX.XXX
Adresse
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Nom Médecin de famille
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Prénom
Nom de famille
Téléphone médecin de famille
*
-
XXXX
XXX.XXX
Maladies
*
Aucune à signaler
Asthme
Allergie
Maladies chroniques
Diabète
Epilespsie
Hyperkinesie
Médicaments à prendre
Autres maladie ou traitements :
Nom Enfant I
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Prénom
Nom de famille
Sexe
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Masculin
Féminin
Date de naissance
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-
Jour
-
Mois
Année
Date Picker Icon
Numéro registre national Enfant I
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(11 chiffres voir verso de la carte d'identité)
Combinaison et prix
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Ajouter une deuxième enfant ?
Nom Enfant II
Prénom
Nom de famille
Sexe
Masculin
Féminin
Date de naissance
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Jour
-
Mois
Année
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Numéro registre national Enfant II
(11 chiffres voir verso de la carte d'identité)
Combinaison et prix
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Ajouter un troisième enfant ?
Nom Enfant III
Prénom
Nom de famille
Sexe
Masculin
Féminin
Date de naissance
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Jour
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Mois
Année
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Numéro registre national Enfant III
(11 chiffres voir verso de la carte d'identité)
Combinaison et prix
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Merci ! Et bienvenue dans l'univers Kids&Us !
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