Language
Français
Inscription Camps d'été 2019
Information du campeur
Nom du campeur
*
Nom
Prénom
Date de Naissance
*
-
Year
-
Month
Day
Date
Âge
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20+
Genre
*
M
F
Adresse
*
Numéro et Rue
Ville
Province
Code Postal
Please Select
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Numéro de Téléphone
*
Informations parentales
Nom de la mère/tutrice
Nom
Prénom
Téléphone de la mère/tutrice
Nom du père/tuteur
Nom
Prénom
Téléphone du père/tuteur
Courriel
*
example@example.ca
Nom de l'Église fréquentée
Je m'inscris pour le camp :
*
1-Ados (13-18 ans) 30 Juins au 6 Juillet 2019
2-Pré-Ados (10-13 ans) 7 au 13 juillet 2018
3-Enfants (7-10 ans) 14 au 20 Juillet 2018
4-Famille 21 au 27 Juillet 2018
Si possible, j'aimerais que mon enfant soit dans la même cabine que :
Paiement Paypal
*
Ados (13-18 ans) 24 au 30 Juin 2018
Paiement
Price
Nombre
Dépôt
$
50.00
CAD
0
1
Plein Paiement
$
250.00
CAD
0
1
Item subtotal:
$
0.00
CAD
Pré-Ado (10-13 ans) 1-7 juillet 2018
Paiment
Price
Nombre
Dépôt
$
50.00
CAD
0
1
Plein Paiment
$
240.00
CAD
0
1
Item subtotal:
$
0.00
CAD
Camp Enfants (7-10 ans) 8-14 juillet 2018
Paiement
Price
Nombre
Dépôt
$
50.00
CAD
0
1
Plein Paiement
$
230.00
CAD
0
1
Item subtotal:
$
0.00
CAD
Dépôt 15-21 juillet (Camp famille) 2018
$
100.00
CAD
Total
$
0.00
CAD
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Suivant
Formulaire médical
Numéro d'assurance maladie
*
Expiration
*
(xxxx-xx)
Bilan médical
*
TDA/TDAH
Épilepsie
Éneurésie (mouille son lit)
Asthme
Problème cardiaque
Aucun
Autre(s)
Vaccination pour le tétanos
*
Jamais reçu
Reçu
Date du dernier vaccin
-
Year
-
Month
Day
Date
Médication sous ordonnance
*
Non
Oui (faire la description ci dessous)
Médication
Allergies
*
Non
Oui (faire la description ci dessous)
Allergies et intolérances alimentaires
Administration d'un médicament sans ordonnance (Tylenol, Motrin, Advil, etc.)
*
J'autorise l'infirmier(ère) du camp à administrer des médicaments au besoin.
Je n'autorise l'infirmier(ère) du camp à administrer des médicaments.
Autres informations médicales
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Relevé 24 (Pour frais de service de garde)
Veuillez compléter les informations suivantes pour recevoir un reçu d'impôts
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Nom
Prénom
Même addresse que l'inscription
Oui
Non
Addresse
*
Numéro et Rue
Ville
Province
Code Postal
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United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pays
Numéro d'Assurance Sociale de la personne qui demande le reçu
*
XXX-XXX-XXX
Moi, le campeur/parent/tuteur, je confirme que toutes les informations contenues dans ce formulaire sont, à ma connaissance, vraies et complètes. Par cette inscription, j'autorise la direction de Parole de Vie à donner les soins nécessaires en cas de maladie ou d'accident. J'autorise également mon enfant à participer aux activités qui ont lieu de nuit, hors des limites du camp et/ou qui demanderait un transport. Finalement j'autorise Parole de Vie à utiliser les photos et les vidéos prises de moi (et ma famille si applicable) à des fins publicitaires.
*
J'ai pris connaissance et accepte les autorisations et conditions ci-dessus.
Soumettre
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