Antrag zur Aufnahme

1
Name, Vorname* Dies ist ein Pflichtfeld.Für wen stellen Sie den Aufnahmeantrag?
Vorname
Nachname
2
Geburtsdatum
Datum
Tag
Monat
Jahr
3
Geburtsort
Stadt
Deutschland
Bitte auswählen
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstige
Land
4
Geschlecht* Dies ist ein Pflichtfeld.(für die Zuordnung der Zimmer)
Männerbett
Frauenbett
5
Familienstand
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Verheiratet
Ledig
Verwitwet
Geschieden
Eingetragene Lebenspartnerschaft
Eingetragene Lebenspartnerin/Partner verstorben
Eingetragene Lebenspartnerschaft aufgehoben
6
Krankenkasse, PflegekasseName der Kasse
Die Information hilft uns später für den reibungslosen Einzug. Sie können uns die Daten auch bei Einzug zukommen lassen.
7
Mitgliedsnummer
Die Information hilft uns später für den reibungslosen Einzug. Sie können uns die Daten auch bei Einzug zukommen lassen.
8
Nach welcher Versorgungsform suchen Sie?* Dies ist ein Pflichtfeld.Sind Sie auf der Suche nach eine vollstationären Unterbringung, eine Kurzzeitpflege nach Krankenhausentlassung oder eine Verhinderungspflege?
vollstationäre Pflege
Bitte auswählen
vollstationäre Pflege
Kurzzeitpflege
Verhinderungspflege
9
Gewünschter Aufnahmetermin* Dies ist ein Pflichtfeld.
Datum
Tag
Monat
Jahr
10
Wie lange benötigen Sie unsere Unterstützung?Kurzzeit- und Verhinderungspflege stehen jeweils 28 Tage pro Kalenderjahr zur Verfügung.
11
Gewünschte Unterbrinung
Unwichtig
Please Select
Unwichtig
Einzelzimmer
Doppelzimmer
12
Gewünschte Einrichtung* Dies ist ein Pflichtfeld.In welches unserer Einrichtungen möchten Sie einziehen?
Egal
Bitte auswählen
Egal
Haus I
Haus II
13
Pflegegrad* Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Keiner
Pflegegrad KZP
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
wurde beantragt
14
Aktueller Hausarzt
Titel
Vorname
Nachname
15
Telefonnummer des Hausarztes
16
Wird die Behandlung weiter übernommen?
Ja
Please Select
Ja
Nein
17
Um in unsere Einrichtungen einziehen zu können, benötigen Sie ein aktuelles ärztliches Attest aus dem hervorgeht, dass Sie frei von ansteckenden Krankheiten sind.Besitzen Sie bereits ein ärztliches Attest?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Ja
Nein
18
Name, Vorname Antragsteller* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
19
Verwandtschaftsverhältnis
20
E-Mail Adresse des Antragsteller* Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
Wiederholung Email
21
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstige
Land
22
Telefonnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.Wie können wir Sie erreichen?
Vorwahl
Telefonnummer
23
Gesetzlicher Betreuer (bitte Vollmacht beifügen)
Nein
Wie oben
Abweichend wie folgt
24
Wer ist als Betreuer eingesetzt?
Vorname
Nachname
25
Datei-Upload
Dateien hierher ziehen
Wählen Sie Dateien für den Upload
Max. Dateigröße: 10.6MB
Cancelof
26
Hinweise, Wünsche, Ergänzungen* Dies ist ein Pflichtfeld.
27
Unterschrift
Clear
Should be Empty: