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    Evaluación del Autocuidado de la Diabetes

    c 2019, Integrated Diabetes Services

  • La información que proporciona en esta evaluación nos permitirá enfocarnos en sus necesidades específicas y brindarle el más alto nivel de atención posible.

    *Haga una cita antes de llenar este formulario

    *Este formulario tomará aproximadamente 30-45 minutos para completar en su totalidad

    *Si no sabe como contestar una pregunta, ponga "no se"

    *Presione el botón "Guardar y continuar más tarde" (en la parte inferior de cada página) si desea completar el formulario en una fecha posterior..

  • Sección 1 (de 10)- Información de Contacto

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  • Sección 2 (de 10) - Sus metas

  • Sección 3 (de 10) - Antecedentes de salud


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  • Sección 4 (de 10) - Medicamentos para la diabetes

  • Pastillas

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  • Inyectables

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    • Inhalador 
    • Jeringa 
    • Pluma de Insulina 
    • Bomba de insulina (controlado por un algoritmo híbrido de circuito cerrado) 

    • Si la bomba está controlada por un algoritmo híbrido de circuito cerrado, por favor conteste estas preguntas:

    • Bomba 

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    • Preguntas adicionales para usuarios de pluma / jeringa 
    • Preguntas de insulina para todos los usuarios de pluma / jeringa / bomba 
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  • Sección 5 (de 10) - Monitoreo de azúcar en la sangre


  • * * Si es posible, proporciónenos las últimas 2 a 4 semanas de sus registros escritos

  • En la tabla abajo, CADA columna debe sumar hasta el 100%.

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  • Sección 6 (de 10) - Hipoglucemia


  • Sección 7 (de 10) - Dieta / Nutrición


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  • Utilizando los valores nutricionales anteriores para “Deliciosos Globos de Chocolate, conteste las siguientes preguntas:


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  • Sección 8 (de 10) - Actividad física

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  • Sección 9 (de 10) - Mantenimiento de la salud

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  • Sección 10 (de 10) - Vida social

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  • ¡Gracias! Sabemos que fue una encuesta larga, ¡pero nos ayudará a ayudarlo mucho mejor!


    Si tiene registros del azúcar en la sangre u otros registros para enviar, envíe un fax al (610) 642-8046 o envíe un correo electrónico a: tavia@integrateddiabetes.com

    (267) 702-4496

    Antes de su visita inicial, le pediremos que vea y complete un formulario de Términos de Consulta. Haga clic en enviar y se le dará un enlace a ese formulario en la siguiente pantalla.

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